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近年来，偏头痛患者迎来了几项创新疗法，这些新方法为控制偏头痛发作带来了新的希望，让许多患者感到宽慰。然而，对于那些急性治疗中使用的新型、价格较高的药物，如gepants和ditans，它们是否真的比现有的治疗药物更有效呢？这一问题仍然悬而未决。在2024年9月的《BMJ Medical Journal》上，研究人员深入探讨了一个问题：对于偏头痛患者而言，近年来涌现的新型治疗方法是否真的带来了突破性的改善？这项分析揭示了一些可能出人意料的研究结果。然而，值得注意的是，数据之外，还有许多关键因素对治疗的选择和效果有着深远的影响。偏头痛药物主要分为两类：急性治疗药物和预防性药物。急性治疗药物是在偏头痛发作时用来缓解症状的。许多人对这类药物并不陌生，无论是选择非处方药（OTC），如常见的止痛药，还是处方药（如曲普坦类药物），或者两者结合使用，都是为了在发作时迅速减轻痛苦。在这项研究中，备受关注的新型急性治疗药物包括ubrogepant（商品名Ubrelvy）、rimegepant（商品名Nurtec）和lasmiditan（商品名Reyvow），它们与以往的药物相比，具有独特的作用机制。研究团队的目标是深入分析急性治疗药物，尤其是那些新兴的治疗方法。为此，他们开展了一项网络荟萃分析，这是一种利用先进的统计和科技手段，对尚未直接比较的急性治疗药物的随机对照试验（RCTs）进行综合评估的研究方法。在对数千上条记录进行严格筛选后，研究人员挑选出了符合他们证据标准的随机对照试验（RCTs）。他们回顾了1991年至2023年间在同行评审期刊上发表的137项RCTs，这些研究涵盖了近9万名志愿者，集中分析了17种口服药物的效果。一项发表在《BMJ》的研究得出了重要结论：在疼痛缓解和疼痛消失方面，前四种曲普坦类药物在用药后两小时内展现出了更显著的效果，明显优于gepants和ditans类药物。而gepants和ditans类药物的疗效则与对乙酰氨基酚和大多数非甾体抗炎药（NSAIDs）相近。![]()
- 在两小时内实现疼痛消失方面，以下药物表现最为出色：依来曲普坦，有37%的试验参与者报告疼痛消失；其次是利扎曲普坦（33%）、舒马曲普坦（29%）和佐米曲普坦（28%）。在非曲普坦类药物中，双氯芬酸钾（26%）、阿司匹林（23%）和萘普生钠（22%）同样在两小时内有效缓解了疼痛。
- 在两小时内提供疼痛缓解方面，依来曲普坦的效果最为显著，有60%的参与者感到疼痛减轻；其次是利扎曲普坦（55%）、佐米曲普坦（54%）和舒马曲普坦（52%）。
- 在24小时内实现疼痛消失方面，布洛芬（38%）和依来曲普坦（26%）的效果最为显著。
- 值得注意的是，所有急性治疗药物在两小时内的疼痛缓解效果均优于安慰剂。
在临床试验中，"疼痛消失"是指患者在用药两小时后完全摆脱了疼痛，而"疼痛缓解"则是指患者在两小时后疼痛程度有所减轻。国际头痛学会（IHS）推崇将疼痛消失作为评估急性发作药物治疗效果的随机对照试验（RCTs）的黄金标准，因为这一指标被认为更能严格反映治疗的成效。- lasmiditan（头晕、疲劳/嗜睡、感觉异常、恶心）
研究作者建议，将最有效的曲普坦类药物视为偏头痛的“首选急性治疗”，并将其加入世界卫生组织（WHO）基本药物模型清单，以促进全球可及性和统一的护理标准。然而，在讨论“临床和政策意义”时，研究者们也提出了建议，将rimegepant、ubrogepant和lasmiditan视为“在考虑了布洛芬、乙酰水杨酸（阿司匹林）、双氯芬酸钾、阿莫曲普坦和芙普曲普坦这些成本较低但同样有效的二线治疗选项之后，作为三线治疗选择”。这一建议强调了在制定治疗策略时，成本效益分析的重要性。在2021年，美国头痛学会（AHS）提出了建议，鼓励医疗服务提供者（HCPs）根据新急性偏头痛治疗方法相较于既定疗法的潜在优势，结合患者的个人需求和偏好，将这些创新疗法融入到临床实践中。这一建议旨在促进个性化治疗策略的发展，以更好地满足患者的需求。虽然《BMJ》的研究并没有与AHS的建议相矛盾，但它对医疗服务提供者和患者的影响可能更加复杂。Mark N. Youssef博士，一位位于俄亥俄州米德尔顿的临床神经科学研究所的神经学家兼认证头痛专家，希望《BMJ》的研究能激励医疗服务提供者（HCPs）和患者考虑使用其他曲普坦类药物，而不只是广泛流行的舒马曲普坦。他期待这项研究能促进对曲普坦类药物多样性的认识和利用。“我认为关键在于揭示一些不太为人所知的曲普坦类药物的有效性，甚至是它们的存在，”Youssef博士强调。“正如我们从这次荟萃分析以及其他广泛的群体研究中所了解到的，大多数偏头痛患者实际上并没有被开具任何急性治疗药物。当患者确实被开具曲普坦类药物时，舒马曲普坦在市场上占据了大约85%的份额，其次是利扎曲普坦，约占10%。剩下的五种曲普坦类药物加起来只占市场份额的大约5%。”Richard B. Lipton博士，纽约市阿尔伯特·爱因斯坦医学院神经学教授兼副主任，同时也是蒙特菲奥里头痛中心的主任，他指出，尽管《BMJ》的研究在科学质量上达到了高标准，但该研究可能没有充分考虑到数十年来随机对照试验（RCTs）的演变。“主要终点已经从两小时内的疼痛缓解以及恶心、畏光、声敏感这三种常见相关症状的每一种消失，转变为两小时内的疼痛消失以及这些症状中最令人困扰的一种的消失，这是根据美国食品药品监督管理局（FDA）的指导原则进行的调整，”Lipton博士解释道。同样，Youssef博士也担心RCTs通常排除了慢性偏头痛患者。“尽管这次荟萃分析在范围和广度上都做得非常出色，但我始终注意到，大多数研究偏头痛终止治疗效果的研究通常关注的是间歇性偏头痛患者；而针对慢性偏头痛患者的研究却寥寥无几，”Youssef博士指出。“根据我的临床经验，低频间歇性偏头痛患者对治疗的反应往往与高频间歇性偏头痛患者、慢性偏头痛患者乃至每日头痛患者存在差异。”Lipton博士还指出，gepants类药物的潜在影响可能比《英国医学杂志》的研究结果所显示的要大。他期望这些新药物能够被更广泛地应用于患者，并更容易被获取。“与曲普坦类药物相比，gepants类药物在现实世界中被认为具有潜在的优势，”Lipton博士说。“它们没有曲普坦类药物标签上所注明的心血管禁忌和警告。此外，据认为它们不会引起药物过度使用性头痛（MOH）。在临床实践中，这些优势往往会影响治疗决策。”值得注意的是，Lipton博士还是最近一项研究的共同作者。这项研究显示，一些患者在偏头痛发作的前驱期使用ubrogepant能够成功阻止偏头痛的发作。如果后续的研究能够进一步证实这些初步发现，那么gepants类药物在急性偏头痛治疗领域的影响力可能会远远超出《BMJ》研究所涵盖的范围。这项研究与另一项比较25种急性药物的
研究如何对比？
《BMJ》的网络荟萃分析发布不到一年，《Neurology》期刊也发表了一项使用Migraine Buddy追踪应用匿名患者数据来比较急性药物的研究。两项研究的结果令人惊讶地相似。在《Neurology》研究中，Migraine Buddy应用用户报告说，曲普坦类药物是他们急性治疗发作的最有效方法。在《BMJ》研究中排名前四的曲普坦类药物中，有三种（依来曲普坦、佐米曲普坦和舒马曲普坦）在Migraine Buddy用户中也名列前茅。然而，在《Neurology》研究中，即便是“最不有效”的曲普坦类药物，也比其他类型的急性药物有效得多。除布洛芬外的其他NSAIDs在Migraine Buddy用户中的效果略高于《BMJ》研究中RCTs的参与者，但布洛芬的有效性得分几乎相同。理解这些研究设计方式的不同，可以更好地理解这两项研究得出相似结论的原因。《BMJ》的研究使用了32年来在同行评审期刊上发表的RCTs记录。RCTs的参与者被严格挑选，以符合症状、人口统计和其他健康状况的标准。试验中他们对药物反应的回答旨在符合RCT的证据标准。而《Neurology》的研究则使用了来自Migraine Buddy应用用户的六年最新患者数据。这些用户无需满足RCTs的标准，任何拥有兼容智能手机的美国、英国或加拿大人都可以使用该应用。Migraine Buddy研究中的问题旨在便于偏头痛患者使用，而非满足RCTs的标准。 • 曲普坦类药物通过针对特定的5-HT1受体，阻断引发大脑周围炎症的蛋白质的释放，收缩扩张的血管，并干扰疼痛信号。 • 非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制某些酶来阻止神经源性炎症，并逆转与偏头痛发作相关的中枢敏化。 • 对乙酰氨基酚被认为通过抑制NSAIDs的某些相同因素以及其他疼痛受体来发挥作用。 • Gepants通过阻断降钙素基因相关肽（CGRP）的作用来发挥作用，CGRP是偏头痛过程中的一个关键蛋白质。 • Lasmiditan通过结合到与依来曲普坦相同的5-HT1受体之一上，但避开了导致血管收缩的其他受体。有些急性治疗可以安全地一起使用。例如，专家经常建议患者使用非处方NSAIDs与曲普坦类药物结合，以获得更好的缓解效果。对乙酰氨基酚、阿司匹林和咖啡因作为一种非处方复合偏头痛治疗药物已经存在了数十年。能否将gepants与曲普坦类药物结合使用？能否将gepants与gepants结合使用？能否将lasmiditan与gepants或曲普坦类药物结合使用？头痛专家强烈建议在自行结合使用这些药物之前咨询您的医疗服务提供者（HCP）。有些组合可能在本质上不安全或不明智，而其他组合则可能取决于您自身的健康史、风险和禁忌症。NSAIDs、镇痛药和曲普坦类药物在全球范围内使用了数十年，并且有廉价的仿制药。而gepants和ditans在全球范围内尚未普及。在已批准的国家，这些药物的保险覆盖范围差异很大，但价格不菲。在美国，不使用优惠券或折扣的情况下，gepants的平均零售价约为每30天用量1000美元；而8片lasmiditan的价格约为740美元。我们询问了Migraine Again社区成员，哪些急性偏头痛治疗对他们最有效。虽然许多回答中提到了曲普坦类药物、gepants、ditans和非处方药，但也有一些人尚未找到有效的急性治疗方法：Rimegepant：比曲普坦类药物更容易服用。希望它继续有效。——Laura H.
芙普曲普坦。——Lisa C.
Excedrin Migraine和含有对乙酰氨基酚的Alka-Seltzer。——Ruben S.
纳拉曲普坦。对我来说副作用最少。——Katja Z.
舒马曲普坦是唯一在80%的情况下对我有效的药物。我尝试过的其他药物都没有帮助。——Yvonne N.
今年刚从阿莫曲普坦换成了利扎曲普坦……我发现它起效更快，而且没有“后遗症”，如果足够快地服用，我更能挽救我的一天。——Elizabeth B.
Nurtec简直是救星。没有奇怪的副作用，也没有反弹性头痛。——Brenda A.
舒马曲普坦和Nurtec。——Laura M.
Relpax。——Tiger L.
对我来说没有一种药物有效。——Chrystal K.
Ubrelvy对我有效。——Tracey W.
Phenergan/盐酸异丙嗪10毫克片剂。——Staci B.
Nurtec是我唯一有效的药物。我以前服用Cafergot（古老的药物）。曲普坦类药物对我没有效果。——Jennifer M.
纳拉曲普坦/Amerge。——Jessica M.
Reyvow。——Suzan H.
在《BMJ》杂志中发表的网络荟萃分析研究得出了一个重要的结论：四种口服曲普坦类药物——依来曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦和舒马曲普坦——在为更多患者的偏头痛发作提供更好的缓解方面，一贯优于其他曲普坦类药物、新型急性药物如gepants和ditans以及其他类别的药物。这项强有力的数据分析，基于超过30年的随机对照试验（RCTs），为在全球范围内扩展使用最有效的曲普坦类药物提供了有力的理由。然而，《BMJ》的研究并不能告诉我们哪种急性偏头痛药物最适合您。与曲普坦类药物和其他较早的急性药物不同，目前尚无证据表明新型药物与心血管副作用相关，并且具有引起药物过度使用性头痛（MOH）的潜力，这些都是许多人需要考虑的重要因素。研究人员开发了像gepants和ditans这样的新治疗方法，并且正在研究更多的药物，因为现有的急性治疗方法并不适用于所有偏头痛患者。尽管新药价格昂贵，且其效果或许不如老药那么显著，但新兴证据表明，它们可能具有专家之前未曾预料的优势。如果您在应对偏头痛发作时遇到困难，并且当前的急性治疗方法效果不佳，请与您的医疗服务提供者（HCP）交流。现在比以往任何时候都有更多的治疗方法、药物组合和专家指导可供选择。
声明：出于分享、交流、共同学习的目的翻译文本，版权归英文原作者。
1.MigraineAgain
2.BMJ 2024; 386 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2024-080107 (Published 18 September 2024)Cite this as: BMJ 2024;386:e080107
3.December 12, 2023 issue 101 (24) e2560-e2570 https://doi.org/10.1212/WNL.000000000020796
