肺癌是全球范围内男性和女性中常见的恶性肿瘤。肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌，约有20%-30%的NSCLC患者被诊断为局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）。日常临床实践中，关于如何精准运用放射疗法与系统治疗手段的争议依旧存在。近日，伦敦健康科学中心的研究团队美国镭学会（ARS）在JAMA Oncology权威期刊上发表了一项研究，研究通过制定基于实际案例的共识与循证指南，旨在为不适合手术切除的LA-NSCLC患者提供更精准、有效的临床治疗指导方案，从而优化治疗决策，改善患者预后。【肿瘤资讯】整理主要内容，以飨读者。
挑战与机遇并存：ARS AUC循证指南概览
ARS适用性标准（AUC）执行指导委员会组建了由15名成员构成的专家小组，该小组汇集了放射科、医学及外科肿瘤学领域的顶尖专家。专家小组对PubMed数据库中经过严格同行评审的医学文献进行了系统检索。文献发表日期为1966年1月-2022年12月，检索策略的关键词包含国家医学图书馆的医学主题词（MeSH），并增加了相关的主题特定关键词。专家小组审查并排除了不相关或被认为影响力或质量较低的研究。文献由专家小组根据研究设计质量、队列规模、选择偏倚、参与者与暴露时间的比较评估以及评估方法按照ARS标准进行审查和评分。该指南从根治性和姑息性治疗、放射剂量、照射体积和技术、系统治疗的选择和时机，以及在初始根治性治疗后局部和寡转移失败的管理等方面对不可切除的LA-NSCLC的管理进行了探讨。
本研究共纳入69篇参考文献，包括30篇设计良好的研究（前瞻性随机临床试验）、9篇中等设计良好的研究，2篇设计存在局限性的研究，28篇非原始数据的参考文献（Meta分析或指南）或其他文献（评论）。
情景1：治疗不可切除LA-NSCLC且表现良好的患者
对于不可切除的程序性死亡配体1（PD-L1）阳性Ⅲ期，且具有良好的预后基线表现状态的患者。委员会认为60 Gy-63 Gy的剂量（1.8 Gy/d-2.0 Gy/d）是合适的。此外，三维适形放疗（3DCRT）和调强质子治疗（IMPT）等也可能是合适的。同时，系统管理应同步给予放疗和含铂化疗，随后进行免疫抑制剂巩固治疗。
情景2：不可切除LA-NSCLC患者的治疗，患者状态良好且肿瘤体积较大
患者有巨大的原发肿瘤和双侧纵隔淋巴结，导致前期治疗不可接受剂量体积直方图参数。委员会认为，在这些具有挑战性体积较大的局部晚期肺癌病例中，使用IMRT通常是合适的。
情景3：治疗表皮生长因子受体（EGFR）阳性不可切除且状态良好的LA-NSCLC患者
在EGFR阳性患者中，委员会通常不推荐使用同步铂类化疗放疗结合巩固免疫疗法。此外，使用酪氨酸激酶抑制剂作为免疫治疗的替代巩固方法可能适用于EGFR阳性患者。
情景4：治疗不可切除LA-NSCLC且表现较差的患者
对于此类患者，委员会通常认为合适的根治性剂量包括50 Gy-55 Gy、20次分割，以及60 Gy-70 Gy（1.8-2.0 Gy/d）。与其他情景类似，这些患者应考虑进行IMRT治疗；根据实际环境，IMPT或3DCRT也可能合适。此外，建议实施个体化治疗方案。
情景5：治疗无症状、不能切除LA-NSCLC，且表现较差的患者
对于通常适宜的治疗方法，委员会并没有形成强有力的共识；然而，单独放疗或放疗结合新辅助或辅助/巩固系统治疗可能是合适的。在表现和肺功能受损的患者中，同时进行化疗和放疗的方案通常不合适。
情景6：不可切除LA-NSCLC和局部复发的患者
在可手术切除的情况下，新辅助或辅助治疗与手术联合使用以改善治疗结果较合适。根据患者偏好和耐受性，化疗、免疫疗法或两者结合作为主要治疗方案较合适。
在不可手术切除的情况下，包括姑息性放疗、单独根治性放疗或与新辅助/同步系统治疗结合的放疗，以及单独立体定向放疗（SBRT），都可能是潜在合适的治疗方式，治疗的选择将取决于患者、肿瘤和治疗因素的特征，这些特征可能依赖于临床医生与患者之间的共同决策。对于这类患者群体，可优先考虑化疗联合免疫疗法，而不是单独化疗、单独免疫疗法或观察。
推荐意见如下：
1. 对于预后良好的LA-NSCLC，标准护理管理包括联合同步根治性（60Gy-70Gy）铂类放化疗，随后根据PD-L1/EGFR状态进行合适的巩固治疗。
2. 局部晚期肺癌放疗的规划和实施通常应使用IMRT技术，尽管根据肿瘤体积和治疗可用性，3DCRT和IMPT可能也是合适的选择。
3. 针对表现不佳和/或肺功能差的患者，有多种姑息性和根治性分次放疗方案可供选择。对于这些患者群体，通常应避免使用同步治疗，而应优先考虑序贯治疗或单独放疗，以减少毒性效应，同时仍能获得潜在的临床益处。
此外，局部晚期肺癌在成功完成初始治疗后若发生局部复发，挽救治疗过程极为复杂，常需多学科团队的协作以及与患者沟通共同制定决策。各种手术、放射治疗和全身治疗方案可用于管理这一具有挑战性的患者群体。
小结
ARS AUC为管理各种不可切除的LA-NSCLC患者提供了循证指南，以优化此类挑战性患者人群的多学科综合治疗策略。
Rodrigues G, Higgins KA, Rimner A, Amini A, Chang JY, Chun SG, Donington J, Edelman MJ, Gubens MA, Iyengar P, Movsas B, Ning MS, Park HS, Wolf A, Simone CB 2nd. American Radium Society Appropriate Use Criteria for Unresectable Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. 2024 Jun 1;10(6):799-806. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.0294. PMID: 38602670.
审批编号：CN-145130
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