非小细胞肺癌（NSCLC）的准确分期对制定最佳治疗策略和评估患者预后至关重要。目前，国际肺癌诊断指南普遍推荐对可疑存在纵隔淋巴结转移的患者进行侵入性纵隔淋巴结分期（IMNS）。然而，对于影像学检查未发现淋巴结转移（radiological N0，rN0）的NSCLC患者，IMNS的生存获益尚不明确。这一问题随着肺癌筛查的普及和早期NSCLC检出率的提高而变得愈发重要。基于此，韩国首尔成均馆大学医学院研究团队通过比较接受IMNS与未接受IMNS的rN0 NSCLC患者的长期生存结局，研究 IMNS 对此类NSCLC长期生存的影响，以期为优化诊疗策略提供依据。近期该回顾性队列研究发表于The Lancet Discovery Science[1]。【肿瘤资讯】整理主要内容，与君共鉴。
研究方法
本回顾性队列研究纳入2008年1月2日至2016年12月31日期间在韩国三星医疗中心接受根治性治疗影像学检查未见淋巴结转移的NSCLC患者。排除标准包括多原发肺癌、5年内其他器官原发癌、影像学N1-3期以及接受术前化疗放疗的患者。rN0的定义为CT扫描显示纵隔和肺门淋巴结短轴直径 ≤1 cm，且PET-CT显示FDG摄取低于纵隔血池活性或明确高密度/钙化（无论FDG摄取如何）。研究使用倾向评分匹配法来平衡IMNS组与非IMNS组之间的基线特征差异。匹配变量包括年龄、性别、体能状态、肿瘤大小、中心型/周围型、实性/亚实性、肺功能、PET-CT的FDG摄取等。主要终点为5年总生存（OS）率，次要结局为无复发生存（RFS）率。研究还评估了未预期N2的发生率及其相关生存情况。
IMNS组与非IMNS组的5年OS率无显著差异
本研究共纳入4545例患者，其中887例（19.5%）接受了IMNS。在未匹配的初始队列中，IMNS组与非IMNS组在多个基线特征上存在显著差异。经倾向评分匹配后，IMNS组和非IMNS组各866例。匹配后，两组患者在年龄、性别、体能状态、肺功能、肿瘤特征等方面达到良好平衡，标准化均数差（SMD）均<0.1。结果显示，在经过倾向评分匹配后，IMNS组与非IMNS组的5年OS率无显著差异。IMNS组的5年OS率为73.9%（95%CI: 71%-77%），非IMNS组为71.7%（95%CI: 68.6%-74.9%），p=0.231，HR=0.90 （95%CI: 0.77-1.07）。同样，两组的5年RFS率也无统计学差异，IMNS组为64.7%（95%CI: 61.5%-68.2%），非IMNS组为67.5%（95%CI: 64.3%-70.9%），p=0.35，HR=1.08 （95%CI: 0.92-1.27）（图1）。此外，亚组分析显示，在年龄>65岁（p=0.12）、男性（p=0.18）、中心型肿瘤（p=0.44）、实性肿瘤（p=0.45）、FDG摄取阳性（p=0.58）和肿瘤大小>3 cm（p=0.96）等亚组中，IMNS与非IMNS的生存结局均相似。两组在复发时间和部位方面也无显著差异。
图1 匹配后IMNS组和非IMNS组的生存结果
未预见的N2发生率及其预后
在4378例接受手术治疗的rN0患者中，317例（7.2%）最终被病理证实为N2。在863例接受IMNS的患者中，91例（10.5%）为病理N2，其中仅30例（3.5%）在术前IMNS中被诊断出N2并接受了新辅助治疗，而61例（7.1%）在IMNS后仍未被发现，最终在术后被确诊为N2。这意味着即使进行了IMNS，仍有67%的病理N2未被检出。对于未预期N2的危险因素，肿瘤>3 cm、中心型、实性和FDG摄取阳性的患者中N2的发生率分别为11.9%、9.54%、12.2%和9.5%。在N2负荷方面，IMNS组和非IMNS组之间无显著差异。单站N2受累（跳跃）在非IMNS组和IMNS组的比例分别为41.3%和50.5%（p=0.4644），单站（N1+N2）N2分别为40%和33.7%，多站N2分别为18.8%和15.8%。
值得注意的是，不同N2负荷患者的生存率在IMNS组和非IMNS组之间也无显著差异。对于单站跳跃N2，MNS组和非IMNS组的5年OS率分别为62.8%（95%CI: 50.8%-77.5%）和63.4%（95%CI: 48.8%-82.3%），p=0.77。单站（N1+N2）N2的5年OS率分别为56.3%（95%CI: 41.4%-76.4%）和61.3%（95%CI: 46.3%-81.3%），p=0.37。多站N2的5年OS率分别为43.8%（95%CI: 25.1%-76.3%）和46.7%（95%CI: 27.2%-80.2%），p=0.77（图2）。
更值得特别指出的是，直接手术后发现pN2并接受辅助治疗的患者5年生存率（60.2%, 95%CI: 54.8%-66%）与经IMNS确诊N2后接受新辅助治疗再手术的患者（56.7%, 95%CI: 41.4%-77.5%）相似（p=0.63）。这一发现对临床实践具有重要意义，暗示了即使在未进行IMNS的情况下，对意外发现的N2患者采取适当的辅助治疗也可能获得与新辅助治疗相当的生存获益。
图2 未预见的N2发生率及其预后
结语
本研究针对影像学检查未见淋巴结转移的NSCLC患者，探讨了IMNS对OS和RFS的影响，其结果对当前临床实践提出了重要挑战。研究利用大型前瞻性登记数据，通过倾向评分匹配方法有效控制了混杂因素，得出了IMNS并不能改善rN0 NSCLC患者预后的可靠结论。这一发现不仅质疑了现有指南中IMNS的常规应用建议，还为优化NSCLC患者的诊疗流程提供了新的思路。
然而，本研究也存在一些局限性。作为一项回顾性单中心研究，尽管采用了倾向评分匹配，仍可能存在未知的混杂因素，结果的普适性可能受限。此外，研究未区分纵隔镜检查和EBUS-TBNA等不同IMNS方法，无法反映不同技术间的侵袭性和诊断效能差异。随着新辅助免疫化疗等新治疗模式的出现，IMNS在治疗决策中的作用可能需要重新评估。
尽管如此，该研究结果支持在CT和PET-CT未见可疑淋巴结转移的情况下，可直接进行手术治疗或根治性放疗，而无需担心手术适应证的错误判断。这一策略有望简化部分NSCLC患者的诊疗流程，减少不必要的侵入性检查，同时不影响长期生存结局。考虑到IMNS潜在的并发症风险、医疗成本以及可能导致的治疗延迟，这一发现具有重要的临床价值和经济学意义。
1.Kim, H.K., et al., Role of invasive mediastinal nodal staging in survival outcomes of patients with non-small cell lung cancer and without radiologic lymph node metastasis: a retrospective cohort study. eClinicalMedicine, 2024. 69.
审批编号：CN-145114
声明：本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考
排版编辑：肿瘤资讯-Rex
