异常子宫出血（AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量不同，来源于子宫腔内的异常出血。
AUB根据病因分为器质性和非器质性两类，9个亚型，其中排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）最为常见，约占AUB的50%。
图源：摄图网
AUB-O分为无排卵性和排卵性两类，前者是无排卵或稀发排卵所致，后者主要是黄体功能异常所致。
对于AUB-O的治疗，临床上常会应用哪些药物？不同时期的患者该如何选择药物？一起来看看吧。
治疗原则是尽快止血、纠正贫血以维护正常生理状态；调整月经周期，防止子宫内膜病变和AUB复发。
1. 孕激素：也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”
适用于体内已有一定水平雌激素的患者，为避免短期内撤药性出血造成贫血加重，要求用于血红蛋白＞90g/L、生命体征稳定的患者。
因停药后短期内必然会引起撤药性出血，故不适用于严重贫血者。
具体用法：地屈孕酮片，10mg，口服，每日2次，共10日；微粒化黄体酮，200～300mg，口服，每日1次，共10日；甲羟孕酮，6～10mg，口服，每日1次，共10日。
对于急性AUB建议应用黄体酮20～40mg，肌内注射，每日1次，共3～5日。
停药后3日左右发生撤退性出血，约1周内血止。
2. 复方短效口服避孕药
止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便，适用于青春期、生育期患者，但禁用于有避孕药禁忌证者。
常用药物包括炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（止血时后4片白色安慰剂不需服用）、去氧孕烯炔雌醇片 、复方左炔诺孕酮等。
具体用法：1片/次，急性AUB多使用2～3次/d，淋漓出血者多使用1～2次/d，大多数出血可在1～3日完全停止；继续维持原剂量治疗3日以上仍无出血可开始减量，每3～7日减少1片，仍无出血，可继续减量到1片/d，维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。
3. 高效合成孕激素：也称为“内膜萎缩法”
适用于血红蛋白含量较低、育龄期、绝经过渡期患者。
使用大剂量高效合成孕激素，如炔诺酮5mg（每8小时1 次）、甲羟孕酮10～30mg/d，血止后每隔3日递减1/3量，直至每天最低剂量而不再出血为维持量；连续用药10～21日或以上，至贫血纠正，希望月经来潮时停药即可，停药后3～7日发生撤药性出血。
4. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
对于难治性急性AUB-O，推荐使用GnRH-a。
这种方案在临床上并非常规治疗方法，但对于某些难治的、其他方法无效或有禁忌证时的AUB-O可作为备用方案，如近期发生或有静脉血栓反复发生史，服用抗凝药物引起凝血功能异常，合并肝、肾功能衰竭，年龄大，长期吸烟，重度肥胖或有其它性激素使用禁忌证的患者。
具体用法：GnRH-a 1支 （如醋酸曲普瑞林/醋酸亮丙瑞林3.75mg或醋酸戈舍瑞林3.6mg），肌注或皮下注射。
考虑到GnRH-a的价格与长期使用的副作用（如骨量下降、血管舒缩症状等），不建议AUB-O患者长期使用，血止后积极进行周期调整，并长期管理。
合并其他导致AUB的病因，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等，可 酌情延长GnRH-a治疗时间3~6个月。
5. 辅助止血药物
例如抗纤溶药物氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K、丙酸睾酮等：
氨甲环酸：静脉注射或静脉滴注，每次0.25～0.5g，每日0.75～2g；口服，每次500mg，每日3次。
丙酸睾酮：每个周期肌内注射75～300mg，酌情平分为多天多次使用。
出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子、血小板；对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗，必要时输血。
对于出血时间长、贫血严重、抵抗力低并有感染征象者，应及时应用抗生素。
1. 孕激素后半周期疗法
适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段患者，推荐使用对 HPO无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮。
于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10～20mg/d，用药 10～14日；或微粒化黄体酮200～300mg/d，用药10～14 日；酌情应用3～6个周期。
2. 复方短效口服避孕药
适用于经量多、痤疮、多毛、 痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者。
一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期；生育期、有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。
3. 雌孕激素序贯法（人工周期）
少数青春期或生育期患者，例如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是内源性雌激素水平不足；或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者，可使用雌孕激素序贯治疗，也可使用复合制剂，如戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片 、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片。
具体用法：从撤退性出血第1~5天起，使用口服雌激素如戊 酸雌二醇或17－β雌二醇1~2mg/d，或结合雌激素0.625～1.25mg/d，或使用经皮吸收的雌二醇凝胶，剂量0.75～1.5mg/d，或雌二醇皮贴，剂量50～75μg/d，共21～28d。
在使用雌激素第11～14天起加用孕激素12～14d，建议首选天然或接近天然的孕激素，剂量参照孕激素子宫内膜脱落法。连续用药3~6个周期为一疗程。
4. 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）
多种药物治疗失败且无生育要求者，选择LNG-IUS常有效；适用于生育期或围绝经期、无生育需求的患者。
机制为宫腔内局部定期释放左炔诺孕酮20μg/d，既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量，同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用较小。
对于希望尽快妊娠的患者，可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑等；如果能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月经。
1. 氯米芬（CC）
自然或人工诱发月经周期的第5日起，每晚服50mg，连续5 日。
一般在停药7～9日排卵；若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100～150mg/d，一般连用 3 个周期。
2. 来曲唑（LE）
从自然月经或撤退性出血的第2～5日开始，2.5mg/d，共5 日；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。
需要注意的是，因为来曲唑尚无促排卵治疗适应证，应让患者知情同意。
3. 尿促性素（hMG）
每支含FSH及LH各75U；月经期第5日起每日肌内注射hMG 1～2支，直至卵泡成熟，停用hMG，加用绒促性素5000～10 000U，肌内注射，以提高排卵率，此法称尿促性素 - 绒促性素促排卵法。
应警惕使用hMG时并发卵巢过度刺激综合征，故仅适用于口服促排卵药效果不佳、要求生育者，尤其是不孕患者，需要有超声监测排卵的条件。
4. 绒促性素
有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。
一般与其他促排卵药联用；超声监测卵泡发育接近成熟时，可肌内注射绒促性素5000～10000U以诱发排卵。
对于青春期、生育期以及绝经过渡期女性，治疗方法的选择见下图。
图源：参考文献
排卵性AUB主要是黄体功能异常所致，较无排卵性AUB少见，多发生于生育期女性。
黄体功能异常包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
对于无其他复杂因素黄体功能不足引起的AUB-O，可在促排卵后加强黄体支持治疗。
1. 促进卵泡发育: 针对其发生原因，采用氯米芬、来曲唑或尿促性素等。
2. 黄体功能刺激疗法: 于排卵后或基础体温上升后，隔日肌内注射绒促性素1000～2000U，共5次。
3. 月经期延长者，可用小剂量雌二醇1~2mg/d，连续3～5 天。
4. 黄体功能补充疗法: 一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每天口服地屈孕酮10～20mg，或微粒化黄体酮200～300mg/d，或肌内注射黄体酮10mg/d，共10～14日。
5. 口服避孕药: 尤其适用于有避孕需求的患者，一般周期性使用口服避孕药3～6个周期。
1. 孕激素：排卵后第1～2日或下次月经前10～14日开始，每日口服孕激素如地屈孕酮等10～14日或肌内注射黄体酮注射液，其后孕激素撤退会导致子宫内膜集中剥脱出血，月经期明显缩短。
2. 绒促性素：有促进黄体功能的作用，用法同黄体功能不足。
3. 复方短效口服避孕药：抑制排卵，控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者，一般使用3～6个周期。
参考文献：
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[3]中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血诊治指南[J]. 中华妇产科杂志,2018,53(12):801-807.
[4]孔北华,马丁，段涛.妇产科（第10版）[M].北京:人民卫生出版社，2024.
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