受到不良生活方式、高压力高强度的工作状态、环境污染及性传播疾病的影响，不孕症的发病率日益呈上升趋势，已然成为现代育龄期夫妇面临的一个重要挑战。
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排卵功能障碍是引起不孕症的主要原因，占不孕症的25％～40％，而促排卵是治疗排卵功能障碍性不孕症最为有效的方法。
促排卵治疗由于干预了单个优势卵泡生长的生理机制，是超生理性的，既可用于排卵正常的妇女，也可用于无排卵妇女，是提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功率和促进辅助生殖技术（ART）及其衍生技术发展的基础。
促排卵是根据患者有排卵或无排卵的类型及医疗干预的目的，希望得到多个成熟卵母细胞，卵巢刺激分为诱导排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）。
OI是指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的；常用的OI药物为克罗米芬（CC)、来曲唑（LE）和促性腺激素（Gn）。
OI取消标准：如果诱导排卵时有＞3枚优势卵泡（卵泡直径≥14mm），建议取消该OI周期同时严格避孕，或改行IVF治疗。
COS指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟，其应用对象多有正常排卵功能，常用药物为促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。
COS过程涉及非生理剂量的外源性Gn使用及体内超生理剂量的雌激素水平，因此该技术应严格掌握适应证，排除禁忌证，以获得适宜的卵巢反应及尽可能少的近、远期并发症。
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克罗米芬，也称枸橼酸氯米芬，是临床最常用的促排卵药物。
CC可竞争性结合下丘脑和垂体雌激素受体，抑制雌激素的负反馈作用，导致促性腺激素的分泌增加，促进卵泡生长；适用于下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制健全，体内有一定雌激素水平者。
自月经周期第3~5日开始，推荐起始剂量为50mg/d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量（递增剂量50mg/d），最大剂量为150mg/d。
美国FDA推荐每一治疗周期的总剂量不超过750mg，如以150mg/d 剂量治疗3个周期，仍没有排卵，应考虑CC抵抗。
目前得到一致认可的是，如经过6个周期(有排卵) 的治疗仍没有妊娠，则不建议继续使用CC促排卵。
推荐结合阴道超声监测卵泡发育，必要时可在卵泡期联合应用hMG促进卵泡生长，和/或在卵泡发育成熟时一次性联合应用hCG诱发排卵。
排卵后可进行12~14日黄体功能支持，药物选择为天然黄体酮制剂。
来曲唑属于芳香化酶抑制剂，能够抑制雄激素向雌激素转化，低水平雌激素降低对下丘脑和垂体的负反馈作用，导致垂体分泌促性腺激素增加，从而刺激卵泡发育。
自月经第2~6日开始使用，推荐起始剂量为2.5mg/d，连用5d；如卵巢无反应，第二周期逐渐增加剂量 （递增剂量2.5mg/d），最大剂量为7.5mg/d。
克罗米芬 VS 来曲唑（对于PCOS患者）
研究发现，对于PCOS妇女，来曲唑的促排卵率较克罗米芬高；且来曲唑不与雌激素受体结合，克服了克罗米芬对子宫内膜、宫颈黏液的不利影响，有助于胚胎着床提高妊娠率、降低流产率。
与克罗米芬相比，来曲唑能够促使单个优势卵泡发育，减少多卵泡同时发育，从而避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
来曲唑半衰期较短(48h) ，从循环中清除的速度也更快，而克罗米芬的半衰期较长 (2周) ，甚至可能长达2个月。
因此，目前国内外指南均推荐来曲唑作为无排卵性不孕的PCOS患者的一线促排卵药物。
Gn类药物分为2大类：天然Gn和基因重组Gn。
前者包括绝经后促性腺激素（hMG）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH），从孕妇尿中提取的人绒毛膜促性腺激素（uhCG）。 基因重组Gn包括重组FSH（rFSH）、重组LH （rLH）和重组hCG（rhCG）。
自月经周期第2~6日开始，推荐hMG或FSH起始剂量不超过75IU/d，隔日或每日肌肉注射；应用7~14日卵巢无反应，逐渐增加剂量（递增剂量为原剂量50%或100%），如有优势卵泡发育，保持该剂量不变，如应用7天仍无优势卵泡，继续递增剂量，最大应用剂量为225 IU/d。
LH用于补充LH不足或刺激排卵，适用于低Gn、卵巢反应迟缓、年龄较大的患者；hCG一般用于对成熟卵泡的触发排卵，5000~10000 IU肌肉注射，模拟内源性LH峰值，可预测排卵时间，也可用于黄体支持治疗。
促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）根据其与受体的不同作用方式，可分为GnRH激动剂（GnRH-a）及GnRH拮抗剂（GnRH-ant），被用于各种控制性卵巢刺激方案中，适用于克罗米芬促排效果不佳而垂体兴奋实验阳性的患者。
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属于多巴胺受体激动剂，能够抑制垂体分泌催乳素，适用于高催乳素血症导致的排卵障碍。
用量从1.25mg/d开始，酌情增量至2.5mg/d，每3~6个月复查血清催乳素，可维持1~2年。
二甲双胍是一种双胍类胰岛素增敏剂，可增加胰岛素与其受体的结合，改善外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素和雄激素水平，增加自发排卵和正常月经周期频率，主要用于PCOS患者。
《多囊卵巢综合征诊治路径专家共识（2023）》中建议：二甲双胍适用于PCOS合并有胰岛素抵抗、糖调节受损或糖尿病，且通过生活方式干预效果欠佳的患者。
药物剂量从500mg，bid到850mg，tid 不等，一般不超过1500mg/d，可持续使用至确定妊娠。
合并肥胖（BMI≥30 kg/m2）的单纯无排卵性不孕的PCOS患者，可联合应用CC+二甲双胍。
1. hCG扳机
一般情况下，决定hCG使用时机和剂量主要参考卵泡直径的大小/数目和外周血中雌激素水平。
OI周期以诱导优势卵泡进一步成熟并控制排卵时机为目的，在监测LH峰情况下等候其自行出现LH峰或卵泡成熟时注射hCG。
在COS周期，当主导卵泡中有1个直径＞18mm或3个＞17mm时，结合雌激素水平，适时给予hCG。
2. GnRH-a扳机
在非垂体降调节促排卵周期（如拮抗剂/微刺激方案）中有多个卵泡发育时，为预防OHSS发生，可利用GnRH-a行扳机，激发内源性LH峰。
参考文献：
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