宫腔镜手术，是通过人体自然腔道，对宫颈、宫腔、宫角和输卵管开口部位的病变进行观察、诊断和治疗的手术方式。
因其具有微创、直观、准确性及安全性高的优点，且可对子宫正常解剖进行整复性恢复，临床应用非常广泛。
图源：摄图网
但同时，宫腔镜手术具有需能量设备、膨宫介质，需维持一定宫内压力，手术空间狭小等特点，宫腔镜手术并发症时有发生。
对于宫腔镜手术，有哪些并发症？如何预防和治疗？一起来看看吧。
当术中切割病灶过深，达到黏膜下5~6mm的子宫肌壁血管层时，易发生出血。
宫腔镜术中及术后大出血发生率为0.34%，原因有：
①子宫肌层破坏过深，如子宫穿孔、Ⅱ型或Ⅲ型黏膜下肌瘤切除、严重宫腔粘连或子宫畸形矫治手术等；
②子宫颈撕裂，与子宫颈预处理不全、暴力扩宫有关；
③妊娠相关疾病的子宫腔手术，如合并动静脉瘘的胎盘植入、子宫颈妊娠、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠等；
④凝血功能障碍性疾病，如凝血因子缺乏、严重肾功能衰竭透析患者等。
【预防措施】
主要是减少宫腔镜手术当中的创伤，如应用宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤时，术前3~6个月使用促性腺激素释放激素激动剂；醋酸乌利司他和米非司酮也被证实具有缩小黏膜下子宫肌瘤的功效。
术中对宽蒂或壁间内突肌瘤应切割至与周围肌壁齐平，对埋在肌壁间的瘤体，可先用缩宫素使子宫收缩，将瘤体挤入宫腔内再行切割，切忌“掏挖式”切割瘤体。
宫腔粘连手术是宫腔镜术中大出血最常见的术式，术中超声监护有助于减轻创伤，减少出血。
【出血的处理】
在视野清晰的宫腔内，活跃的出血点可用环状电极电凝止血，广泛渗血可用滚球电极止血。
术中和术后的子宫出血往往合并存在子宫收缩乏力，加用缩宫素是常用且有效的手段。
如果治疗后仍有持续出血，可选择宫腔内放置Foley导尿管，球囊中灌注液体压迫子宫壁血管止血，常用液体量为10～40ml，取决于子宫腔的大小。
压迫作用建议术后维持6～8h，压迫时间过长可能导致子宫内膜缺血性损伤。
极少的情况下，出血难以控制，若上述方法止血无效，可尝试子宫动脉栓塞术或子宫全切术。
穿孔可发生于扩张子宫颈或宫腔镜操作时，常见的穿孔征象是术中不能保持宫腔的膨胀状态，超声监护见子宫周围出现液性暗区，灌流液大量、快速涌入腹腔。
引起子宫穿孔的风险因素有：
①子宫颈狭窄及子宫颈扩张困难，约50%的穿孔与此有关；
②对子宫肌壁切割或破坏过深，特别是子宫腔压力过高时，子宫肌壁厚度变薄；
③子宫腔形态改变如较大的黏膜下肌瘤、宫腔粘连及子宫畸形等。
【预防措施】
宫腔镜手术前应准确探查子宫位置和大小，术中施术者动作要轻柔，并缓慢扩张宫颈。
对于接受过宫腔操作或宫腔镜手术特别是宫腔粘连等复杂手术的患者，要谨慎操作，前次手术可能存在子宫穿孔或假道形成未完全愈合，短期内再次手术可能造成再次穿孔，有必要等待和观察2～3个月后再行宫腔镜操作。
术前应评估子宫颈状态，对于既往有子宫颈手术史、绝经期、无阴道分娩史以及子宫颈发育不良等特殊人群，应积极进行子宫颈预处理。
对于穿孔高风险的手术如子宫肌瘤、子宫内膜损伤所致宫腔粘连、子宫畸形等的手术，建议酌情联合B超监护或腹腔镜监护，避免对子宫肌层破坏过深，及时发现和避免子宫穿孔发生。
【处理措施】
应立即停止手术，明确穿孔部位，并检查是否存在邻近器官损伤并进行相应处理。
对于穿孔范围小、无活动性出血和器官损伤者，可给予收缩子宫、止血药物等对症处理；如果不能奏效，应酌情放置子宫腔适形球囊压迫止血。
对于穿孔合并盆腹腔器官损伤、大出血等，应及时腹腔镜或开腹手术探查，修补损伤的器官并进行相应处理。
气体栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的严重并发症，为宫腔镜检查/手术期间气体进入血管导致。
早期表现为心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音；如果继续发展，可导致发绀，心输出量减少，低血压，呼吸急促，而后迅速发展成为心肺衰竭，心搏骤停而死亡。
【预防措施】
在术前应排空灌流介质连通管道内的气体，术中注射膨宫液使用的机械泵要安装Y形连接管以避免灌注管中进入空气。
术中要避免头低臀高体位，设置合理的膨宫液压力，一般不超过100mmHg，同时控制膨宫液的用量。
在进行子宫颈预处理，避免粗暴扩宫致子宫颈裂伤；此外还要尽量减少手术过程中器械反复进出子宫腔形成“虹吸”效应致使空气进入子宫腔。
【处理措施】
气体栓塞一旦发生应立即停止操作，组织多学科团队进行抢救治疗：
①立即使患者取头高位，抬高心脏位置，减少气体进入；
②排空子宫内液体，阴道内放置湿纱布以阻止气体进入；
③正压吸氧，纠正心肺功能衰竭；
④输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。
由于灌流介质大量吸收引起体液超负荷和/或稀释性低钠血症所致。
主要临床表现以急性左心功能衰竭、肺水肿等循环障碍为主的一系列症状体征；诊断治疗不及时还可能出现脑水肿、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
【预防措施】
①尽量使用生理盐水作为膨宫介质；
②严密监护手术中灌流介质出、入量与负欠量，适时给予利尿剂，静脉补液以含电解质离子的介质为主；
③避免对子宫肌壁切割过深，对较大或合并贫血的Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤施术前应进行预处理；
④避免过高的子宫腔压力，一般情况下子宫腔压力设置≤100mmHg或≤患者平均动脉压；
⑤控制手术时间，必要时分次手术；
⑥对于年长患者、 特别是合并心血管疾病、肾功能衰竭等合并症时，更应严密监测体循环阻力指数（SVRI）、电解质及血浆渗透压。
【处理措施】
①一经确诊应立即停止手术，动态监测血流动力学变化；
②吸氧、利尿、纠正心肺功能、警惕肺水肿、脑水肿的发生；
③纠正电解质紊乱，发生稀释性低钠血症时，计算补钠量：所需补钠量=（正常血钠值-测得血钠值）×52%×体重（kg）；将计算所得补钠量换算为3%或5%NaCl溶液，开始的补钠量按照计算总量的1/3补给，动态监测尿量及血清电解质变化，酌情增减；切忌快速、高浓度补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。
美国妇产科医师学会指南不推荐在宫腔镜术前、术中和术后常规预防性使用抗感染药物。
但在既往有急性盆腔炎病史、风湿性心脏病病史、术中穿孔或手术复杂、持续时间长的情况下有必要使用抗感染药物。
此外，生殖系统感染急性期，如急性盆腔炎和急性阴道感染禁忌手术，应推迟宫腔镜手术。
宫腔镜电切术最常见的远期并发症为宫颈、宫腔粘连，通常发生于子宫内膜基底层的损伤后，其特征为子宫内膜纤维化，会导致子宫积血、腹痛、不孕或复发性流产。
预防措施包括宫腔镜手术后宫腔内使用自交联透明质酸凝胶、术后放置宫内节育器或宫腔内放置Foley导尿管及球囊，通过屏障作用防止创面贴附，从而预防宫腔粘连的发生。
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