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风险充斥在我们生活的每一个角落，晴时有风阴有雨。交通事故、高空坠物、磕碰骨折、猫抓狗咬、自然灾害、生产事故、工伤事故……这些意外防不胜防，世界上每一天都有近万条生命因意外死亡。离开人世间，无非两种方式，要么疾病，要么意外。在保险行业中，意外伤害保险显得尤其重要。
意外伤害，保险公司的对其的定义，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。
（图为保险合同条款中关于意外伤害的释义）
一般判定该保险事故是否为意外导致，可以从其四个构成要件分析。具体如下：
一、“外来的”，一般是限定引起事故的原因出自于外部，目的在于排除内发疾病、过往疾病或者潜在疾病所致的事故。例如交通事故、跌落、电击等。
二、“突发的”，伤害必须是在瞬间发生的，没有较长的过程。例如，落水、触电、高坠跌落等都属于突发的伤害。三、“非本意的”，伤害必须是被保险人未预料到的，不是出于被保险人的意愿或故意行为。例如火灾爆炸、飞机坠毁、轮船着火被迫跳海逃生等情况四、“非疾病的”，伤害必须是由于外来的、突发的原因引起的，而不是由被保险人的身体本身的因素或疾病引起的。例如，脑出血、中暑、心源性猝死等情况都属于由被保险人自身原因导致的疾病或者死亡。此外，还应该包括身体受到伤害。伤害的对象必须是被保险人的身体所属部位，且伤害事实成立。例如，虽然触电但未伤及身体，则属伤害事实不成立。这些要件共同构成了意外伤害的法律定义，确保只有符合这些条件的伤害才能被视为意外伤害，从而获得相应的保险赔偿。1保险理赔中，意外伤害的理赔千奇百怪，拒赔理由也是层出不穷；在司法实践中，关于意外伤害保险的理赔之诉，也是不胜奇多。比如是否属于意外保险事故、意外与自杀、意外与猝死、意外与中暑、意外与高原反应等等，也是最容易引发纠纷，各种诉也随之而来。一般情况下，保险公司的保险条款在责任免除事由中会明确约定出来“中暑、猝死、高原反应”等等属于不承担给付保险金责任，如见下图中的“责任免除之（6）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”。那么，实践中，该事故介于是否属于猝死、中暑热射病等急性病身故，亦或者属于意外，又是最容易引发争议的。
司法实践中，那么面对此类颇具争议的保险纠纷案件人民法院将如何判决呢?笔者以近3年的司法判例为例，对于相关的法律适用及认定标准浅析如下：
一、被保险人死因不明时，保险公司是否需要在案涉保险范围内承担保险金支付责任。应综合考虑被保险人的死亡情形、举证责任的分配、事发后采取的措施、对于死因无法查明的责任等因素，酌定保险公司按比例赔付。
【法院年度案例：(2022)桂04民终1967号】裁判情况：无证据证明被保险人的死因，家属及时报案，并提供了证明被保险人死亡经过的初步证据之下，保险公司作为专业机构，应当对事故具有更为专业的判断；其在接到家属报案后，应派人到现场进行勘验及调查，及时向医疗机构或交警部门了解死因、告知死者家属是否需要进行尸检等与意外伤害保险理赔相关的重要事项；如果其在保险事故的性质、原因等情况调查方面没有尽到相应职责及责任，在被保险人是否因意外伤害死亡存疑的情况下，也没有及时指导死者家属进行尸检并进一步查明死亡原因。对于被保险人死因不明后果的造成，保险公司具有过错，应承担相应的过错责任。综合考虑该案事故的过程、医疗机构出具的死亡意见、事故发生后各方对证据的保存及死亡原因查明的过错责任等，该院酌定由保险公司按60%承担意外伤害保险金赔付责任。参考法条：《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干题的解释(三)》
第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
二、事故是意外伤害，还是自杀身亡？其在于举证责任的分配问题。
裁判情况：该案中保险公司认为被保险人是出于本意而追求高坠，即主张被保险人对结果的出现具有追求的态度，即自杀，则保险公司应当就该事实提供证据加以证明。案涉事故发生后，被保险人的亲属已及时报警，并由警方勘验现场和对家属询问得出“高坠”的结论，保险公司在没有证据的情形下，仅以亲属对事故发生的描述相同以及栏杆较高推定林某林坠楼是其本意，缺乏理据，该院不予采纳。即使保险公司上诉认为被保险人登高擦窗对于死亡后果存在重大过失，重大过失仍然满足“非本意”的特征，而“外来的”与“非本意”按通常人理解在意思上具有重合性，在保险公司对意外伤害定义上使用的语词存在重合，又没有清晰解释用词在不同语境的适用条件时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。该案被保险人擦拭玻璃时不慎从高处坠落，按照正常人理解显然已经完全满足了“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”全部条件，故认定案涉事故符合合同约定的意外事故，认定无误。参考法条：《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》
第二十一条 保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任。
受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。
三、中暑（即热射病）死亡，保险公司是否应当赔付？如该死亡是由外部环境引发，并非由其自身疾病、原发性疾病因素所致，保险公司理应赔付。
裁判情况：中暑（即热射病）虽已被列为职业病范畴，但被保险人的热射病是由外部环境所引发，并非由其自身疾病、原发性疾病因素所致，符合保险合同约定的意外事故“外来、突发、非本意、非疾病”的构成要件。被保险人在保险期间内在案涉施工工地作业过程中发生意外伤害，并在180日内因该意外伤害为直接原因死亡；同时，保险条款中并未将“中暑死亡”即热射病列入保险人免责范围，故保险公司应当对成某的死亡承担给付意外伤害身故保险金及意外伤害医疗保险金保险责任。
参考法条：《中华人民共和国保险法》
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
四、猝死（即一种急性病身故）并是直接死亡原因，保险公司是否应当赔付？
关于猝死，保险公司对其的定义，指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，以国家卫生行政部门认定的医疗机构诊断或公安、司法机关以及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准。一般保险合同在意外险的条款中都会明确约定猝死这类的急性病身故，不属于保险责任；或者单列出来猝死的责任条款。裁判情况：首先，居民死亡医学证明（推断）书中记载夏某死亡原因系心脏停搏，医院的诊断证明及抢救记录也只是记载心源性猝死、抢救的过程，并未记载因何原因导致心脏停搏。心脏停搏只是死亡的一种表现形式，不是死亡的原因。心脏停搏原因有多种，有的是疾病，也有的是外力作用导致猝死。保险公司没有证据证实被保险人死亡的原因来自疾病，也没有证据排除系意外伤害导致死亡，仅凭随某某医院诊断及抢救记录并不足以证明夏某的死亡系自身疾病所致。其次，本案事故发生于2023年2月10日，同日保险公司到医院了解被保险人的出险情况，保险公司当时只是对死者生前身体情况、出险情况、家庭情况、工作情况进行了解，并未提出对被保险人死亡原因进一步调查核实。在事故发生后，被保险人家属已经履行了向保险公司通知、配合调查及提交资料等义务，在提供被保险人是突然死亡，且死亡与被保险人的主观意志无关后，被保险人家属已完成了初步证明责任。此时，应由保险公司提交被保险人是死于疾病等相关证据以证明属于保险合同免责范围，但保险公司接到报案后既未要求对死者进行尸检，也未采取其他措施查明被保险人的死亡原因，没有及时核定案涉事故是否属于意外身故保险事故，而径行拒赔意外身故保险金，不符合法律规定。被保险人的死亡是“突发的”、“非本意的”，在保险公司不能举证排除系本身疾病等因素为致死原因的情况下，一审法院认定被保险人的死亡属于意外伤害，死亡事故属于案涉意外身故保险责任赔偿范围，并无不当。上诉保险公司的上诉理由不能成立，二审法院院不予支持。
参考法条：《中华人民共和国保险法》
第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
实践中，还有其他情形比如过敏引发的变态反应性疾病、高原反应致人死亡等等，都易与意外伤害保险的理赔产生纠纷。理赔处理的情形，各案各议。以一言概之，符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”的条件，大概率则为意外伤害的理赔范畴之类。如有其他未尽事宜，欢迎与笔者探讨。
擅长领域：民商事争议解决、企事业单位法律顾问、保险合同领域、行政争议、经济犯罪
曾任职于头部保险经代公司、合资寿险企业，多年寿险、财产险、责任险等全领域保险及法律实务经验。
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