Case of the Week
患者，男性，70岁，因“言语不利4月余”入院
现病史：患者2024-7月因“答非所问、言语不利”于急诊就诊，NIHSS评分13分（提问2+指令2+上肢2+下肢1+感觉1+语言3+忽视2），急诊溶栓，溶栓时突发右侧肢体抽搐后全身抽搐、双眼右向凝视，暂停溶栓。后行头颅MR提示左侧颞枕叶皮层炎性病变可能，进一步腰穿未见异常，脑电图示左侧半球节律性δ活动，全导不规则慢波阵发，诊断中枢神经系统感染(新冠病毒感染相关可能)，予激素冲击，抗病毒，控制癫痫发作等对症治疗后出院；
2024-9月再次因“发热伴咳嗽”急诊入院，后因出现言语不能，听理解障碍，自主言语混乱割裂转至神经内科，查血G试验+，血NGS：肺孢子菌属+人类β疱疹病毒5型（CMV），动态随访头颅平扫＋增强MR示左侧顶颞叶异常信号灶，完善腰穿压力190mmH2O，余未见异常，脑脊液NGS（-）。考虑卡氏肺孢子菌肺炎，脑占位性病变，中枢神经系统感染(疑似)，后予抗真菌、抗病毒，抗感染，激素抗炎，控制癫痫发作等对症治疗后好转出院，住院过程中患者拒绝活检及PET-CT检查。
2024-11月患者再次出现言语含糊，答非所问，理解障碍，伴阵发性头痛，随访增强头颅MR左侧顶颞叶异常信号灶。现为进一步诊治收入我科。本次发病前患者精神可，食欲睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。
既往史：高血压病史：有高血压病史20年，血压最高达150/110mmHg，平日服用厄贝沙坦150mg qd降压，血压控制良好。 冠状动脉粥样硬化、高脂血症病史数年（供史不清），平素服用阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd。
输血史：曾于40年前因胃出血输“O”型血。
神经系统查体：神志清晰，精神尚可，营养中等，体格偏瘦，发育正常，自主体位，口齿不清。有答非所问、理解障碍，失读、失写，查体合作。定位定向力正常，记忆力、计算力相测可，视力粗测可，视野无缺损，眼球各向运动到位，眼震、复视未及，瞳孔等大，直径3mm，直接间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，眼裂等大，闭眼闭唇有力，鼻唇沟对称，鼓腮、示齿完成佳，咀嚼肌肌力正常，听力粗测正常，气导>骨导，weber试验居中，双侧软腭上抬可，悬雍垂无偏斜，伸舌居中，咽反射存在。颈软，抬头转颈肌力5度，双上肢肌力5度，肌张力正常，左侧Hoffmann征（+），双侧掌颏反射（+），双下肢髋关节屈肌肌力4度，伸肌肌力5度，膝关节肌力4度，踝、趾关节跖屈肌肌力5度，背屈肌力3度。双侧膝反射活跃（+++），踝反射（++），病理征未引出。Lasegue征（-），Kernig征（-），左侧4字试验稍有困难。颜面部针刺觉对称，双侧躯干针刺觉对称，掌指关节以下针刺觉减退，左下肢踝关节环形痛觉过敏，右下肢踝关节以下痛觉过敏，音叉振动觉、关节位置觉对称。指鼻、轮替、跟膝胫试验完成可，闭目难立征阴性，步态正常。
辅助检查：
头颅平扫＋增强＋3D-MPRAGE（图1-2）：左侧颞顶叶占位，较前部分病灶略增大；脑内少许缺血灶，老年脑；双乳突炎。
图1.患者病程中头颅MR增强检查示病灶逐步扩大
图2患者病程中头颅MR（T2FLAIR+DWI）检查变化
PET/MR肿瘤全身显像（图3）：1.左侧颞叶炎性病变伴水肿可能，肿瘤性病变不除外；2.余脑白质病变（Fazekas 1级）；左侧颞顶叶糖代谢及血流灌注减低；双侧大脑中动脉局部狭窄；3.肝脏囊肿；双肾囊肿（右肾部分复杂性囊肿）；前列腺增生；4.两肺未见明显糖代谢异常增高灶。
图3患者头颅PET/MR示左侧颞叶炎性病变伴水肿可能，肿瘤性病变不除外，左侧颞顶叶糖代谢及血流灌注减低
治疗经过：
胶质母细胞瘤：
脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称。根据组织学和分子病理学特点将脑胶质瘤分为5个组别：分别为成人型弥漫性胶质瘤、儿童型弥漫性低级别脑胶质瘤、儿童型弥漫性高级别脑胶质瘤、局限性星形细胞胶质瘤、室管膜肿瘤。
胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme, GBM）是最具侵袭性的恶性脑肿瘤，其发病率高且生存率低。其中，IDH野生型GBM是最常见但具有进袭性的胶质瘤类型，占所有成人型弥漫性胶质瘤的45-50%。GBM一般生长速度比较快，患者出现症状也会进展比较快，通常表现为比较明显的头痛、头晕、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，当肿瘤侵犯运动或感觉区后可出现偏瘫、偏身感觉障碍以及运动性或感觉性失语等。原发性胶质母细胞瘤多发生于老年人，平均年龄55岁，继发性胶质母细胞瘤则常发生于小于45岁的年轻人。
影像学特点
影像学特征方面，胶质母细胞瘤的特征为不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫性中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结构，MRI表现为长T1、长T2信号，增强扫描可有不同程度的强化。
本例患者病程中有多次发热，既往住院时血NGS提示孢子菌感染等，脑内病灶与脑脓肿鉴别较为困难。颅内感染性病变，特别是脑脓肿，需与胶质母细胞瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象，强化呈环形。然而脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节，而胶质母细胞瘤多呈"菜花"样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。另外，绝大部分胶质母细胞瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。而通过DWI等去鉴别两者时，通常脑脓肿脓液表现为长T1长T2，FLAIR低信号，DWI高信号，ADC低信号；低级别的胶质瘤细胞密度稍低，其DWI呈等或稍高信号，高级别的胶质瘤则细胞密度较高，其DWI呈高信号，ADC值降低。
胶质母细胞瘤的治疗
胶质母细胞瘤的治疗包括化疗、放疗和各种组合的手术。目前的治疗标准主要基于新的Stupp协议。在最大手术切除肿瘤后，进行30次60 Gy的放射治疗，联合替莫唑胺(75 mg/m2/天，持续6周)化疗和6个维持周期(150-200 mg/m2/天，每月前5天)的治疗，是新诊断的GBM患者的标准治疗。该方法使患者的生存期为14.6个月。目前也有一些新型的治疗手段，包括伽玛刀、质子束、肿瘤治疗电场、近距离放射治疗、EGFR和VEGF抑制剂、CAR-T治疗等。而目前治疗的主要挑战之一是形成一种可以穿透血脑屏障的靶向治疗。
本文作者：苏俊辉 博士
复旦大学附属中山医院神经内科住院医师
参考文献：
编辑：费贝妮
