颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3%~5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为0.95%。颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等），因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍是巨大挑战。近年来，血流导向装置（flow diverter，FD）的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择。
病例回顾
患者女性，72岁，因“发现椎动脉瘤1月余”入院。
现病史：患者2024年5月下旬出现左侧头皮发冷，无头晕头痛，无肢体麻木乏力。6月8日患者症状再发，至我院就诊，完善弓上CTA提示左侧椎动脉V2椎间孔段动脉瘤或血管畸形。2024年8月5日完善DSA示左侧椎动脉V2/V3交界处动脉瘤。现为进一步治疗收入我科。
既往史：有高血压16年，服用贝尼地平、坎地沙坦。否认糖尿病。
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在。双眼球各向活动到位，眼震阴性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，双侧病理征阴性。
图1.弓上CTA（2024.6.26）左侧椎动脉V2椎间孔段动脉瘤或血管畸形。
术前准备：予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd双联抗血小板聚集治疗，查血栓弹力图AA药物抑制率98.1%，ADP药物抑制率23.8%，调整抗血小板药物为阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid。
手术经过：全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉置5F动脉鞘。配合0.035in 180cm泥鳅导丝交换6F 90cm长鞘，用5F 125cm MPA导管超选至左侧锁骨下动脉。做路图并将6F 115cm中间导管同轴送至左侧椎动脉，行3D及工作角度造影见：左侧椎动脉V2/V3交界处动脉瘤，大小约15.60*21.01mm，载瘤动脉近端管腔直径5.51mm，远端管腔直径4.21mm，形态不规则，椎动脉远端、基底动脉及双侧大脑后动脉血流通畅，显影可。
视频1.术前3D造影
图2.选取工作角度
载瘤血管直径粗，走行扭曲，动脉瘤形态极不规则，决定进一步使用血流导向装置治疗。微导丝配合XT-17微导管通过瘤内成畔超选至动脉瘤流出道并到达椎动脉V4段，随后采用300cm微导丝将XT-27支架微导管交换至椎动脉V3段，成功释放5.6*36mm Lattice血流导向装置，并进行支架内微导丝按摩确保支架贴壁。术后三维采集使用 10s DSA DCT Head 程序，双容积重建确认支架良好贴壁。术后造影示动脉瘤内造影剂滞留，载瘤动脉通畅。Dyna CT未见出血，结束手术。
视频2.微导丝超选过程
图3.释放Lattice血流导向装置
视频3.术后3D造影
视频4.术后工作角度造影可见造影剂滞留
图4.10s DSA DCT Head双容积重建示FD与血管贴壁良好
术后随访：患者术后无不适主诉，术后1天复查头颅CT未见明显异常，继续阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集，定期随访。
图5.术后头颅CT未见明显异常
血流导向装置
血流导向装置（flow diverter，FD）是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。通过FD的高金属覆盖率和高网孔率设计，对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。
FD促进动脉瘤闭塞的2个主要机制：包括血液滞留/血栓形成和支架内皮化。前者发生在较早期(几小时至几天内)，后者则发生在术后数月内。其中，支架内皮化被认为更重要，因为它是瘤颈闭塞的主要机制，而血栓形成则被认为是导致瘤顶和瘤囊闭塞的原因。
图6.FD示意图
（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。
（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。
（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。
（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。
（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。
（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。
（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。
（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。
（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病神经介入专业委员会(学组),中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会.血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2020,36(05):433-445.DOI:10.3760/cma.j.cn112050-20200229-00089
作者：张颖影
编辑：张广征
