Case of the Week
患者，男性， 68岁，因“左侧肢体麻木1月，大便费力伴左侧肢体乏力2天 ”入院
现病史：患者2024-6-8）出现左侧肢体麻木，无乏力，无大小便异常，至我院急诊查左侧肢体痛觉减退，给予活血化瘀治疗略好转。2024-7-17晨9点发现大便费力，用力后出现左侧肢体乏力，以左上肢为主，能抬起来，下肢能行走，否认右侧肢体乏力否认腰背部疼痛。18日下午5点大便时觉左侧麻木乏力明显加重：上肢抬不起来，下肢无法行走，同时出现右侧肢体麻木，乏力。伴有头晕，无头痛，无呕吐，无言语含糊，无发热。18日下午7点至急诊，完善头颅CT未见出血，给与阿司匹林，他汀及活血化瘀治疗。症状继续加重，18日晚出现小便潴留，右上肢远段肌力0度，复查头颅CT未见出血，同时完善胸腹主动脉CTA见动脉粥样硬化伴散发小溃疡。给与导尿、继续抗血小板，调脂，改善循环治疗，并收入院。自患病以来，神清，精神一般，食欲一般，睡眠差，留置导尿，近2日便秘，体重无明显变化。
既往史：有高血压病史6年，血压最高达170/90mmHg，平日服用比索洛尔5mg qd降压，血压控制良好。有糖尿病史4年， 服用多格列艾汀+伏格列波糖+西格列汀二甲双胍，血糖控制好。
个人史：患者就职于旅游公司，脑力劳动，经常外出。1年前匈牙利旅行10天左右，上半年国内旅游，否认特殊药物服用，否认毒物接触史，平时注重锻炼。
神经系统查体：神清，精神萎，言语清晰，应答切题。眼球各向运动到位，眼震未及，瞳孔等大，对光灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，抬头肌力V度。右上肢肌力II+级，余肢体0度。四肢肌张力减低，腱反射叩不出，双侧霍夫曼征阴性，巴氏征隐性。左侧锁骨以下、右侧胸骨角以下针刺觉、音叉振动觉消失。颈软，无抵抗，双侧克氏征阴性。
【辅助检查】
腰穿：压力175mmH2O，常规生化正常。
颈椎动脉 CTA(2024-07-19): 颈动脉、颈椎动脉CTA。双侧颈动脉多发斑块伴局部管腔轻中度狭窄，左侧椎动脉较大范围未见显影，请结合临床（图1）。
图1：颈椎动脉CTA显示左侧椎动脉大范围未见显影（颅外段为主）
颅内动脉 CTA(2024-07-19): 颅脑动脉粥样硬化改变。
胸主动脉 CTA(2024/07/19): 胸主动脉粥样硬化伴散发小溃疡两侧胸腔少量积液；冠脉少许钙化。
腹主动脉CTA(2024/07/19): 腹主动脉粥样硬化伴局部小溃疡形成，右髂内动脉近段局部重度狭窄。
头颅MRI(2024/07/19): 脑内多发缺血灶、少许腔隙灶。
颈椎MRI+DWI(2024/07/19): C3-6水平脊髓异常信号，脊髓缺血较炎性病变可能大，结合临床相关检查及增强扫描；C4-7椎间盘突出；颈椎退变。（图2）
图2 不同层面脊髓磁共振轴位，T2序列病灶显示。A呈现“猫头鹰眼征”，左侧病灶略大。B呈现类似脊髓半切的斑片状高信号，白色箭头显示左侧椎动脉较对侧明显狭窄。C脊髓腹侧“线样征”
颈椎MRI平扫+增强+DWI(2024/07/20): C3-6水平脊髓异常信号，急性缺血性改变可能，请结合临床治疗后复查（图3）。
图3脊髓磁共振图像 A：脊髓轴位T2序列见左侧T2高信号影，B脊髓失状位 T2序列显示C3-C6水平高信号影，伴有明显水肿，C脊髓轴位ADC左侧低信号影，D对应脊髓轴位左侧DWI高信号影
颈椎MRI平扫+增强+脊髓MRA(2024/07/26): 颈1-胸1水平脊髓水肿伴少许明显强化灶，范围较前增大，未看到明显的脊髓血管异常。（图4）
图4 A: 脊髓轴位磁共振T1+增强显示左侧病灶点片状强化。B: MRA未见明显血管迂曲。
颈椎MRI平扫+增强+SWAN+DWI(2024/08/21): 颈3-6水平脊髓水肿，范围较前24-7-26明显缩小（图5）
图5 A失状位T2序列显示“线样征”，与图3B相比脊髓病灶缩小，水肿明显缩小，B轴位T2序列显示“脊髓半切”样左侧高信号影，与图2A相比，水肿明显缩小，C轴位DWI序列显示患者高信号影范围缩小，D轴位ADC序列显示患者低信号影范围缩小，E轴位SWAN显示左侧出血病灶。
【治疗经过】：
最终诊断：自发性脊髓梗死。
自发性脊髓梗死
表1：脊髓梗死的病因
表2：脊髓梗死病因展示
临床表现：
影像学表现：
图6 文献图片显示。a“线样症”，b “猫头鹰眼征”，c 脊髓前2/3受累，d 双侧脊髓前角及中央灰质受累, g 脊髓后动脉受累引起的左侧脊髓后索三角形病灶
治疗方法：
1）目前无明确的自发性脊髓梗死的治疗和管理指南，部分病例报道支持排除禁忌症后静脉溶栓治疗急性期脊髓梗死[2]，但自发性脊髓梗死诊断困难，很容易延误治疗。
2）改善脊髓灌注的方法比如升压、扩容[1]。对胸腹主动脉瘤手术后的脊髓缺血可以尝试早期腰穿引流[3]，但自发性脊髓梗死患者尚无相关证据，且大部分患者诊断明确时已经超过最佳治疗时间。
3）合并大动脉粥样硬化证据的患者，或者考虑椎动脉夹层的患者可考虑抗血小板治疗[1]
4）其他治疗：如抗凝预防下肢深静脉血栓形成、肺部感染，褥疮等并发症等。
本例患者：有明确的动脉粥样硬化血管病的危险因素：高血压、糖尿病病史，血管评估发现左侧椎动脉狭窄（颅外段为主）。脊髓的血供来自脊髓前动脉、脊髓后动脉和根动脉。该患者病变在颈3-颈6水平，属于中颈髓，其血液供应主要来自颅外段椎动脉的根动脉（图7，[4]），因此首先考虑椎动脉动脉粥样硬化引起的脊髓梗死。
图7 颈髓的血液供应：A 上颈髓（C1-C3）主要由颅内的椎动脉供应；B 中颈髓（C3-C5）由发自颅外端椎动脉的根动脉供应；C 下颈髓（C6-T1）主要由发自肋颈干的根动脉供应
本文作者：葛安岩 博士
复旦大学附属中山医院神经内科主治医师
参考文献：
[1] Zalewski N L, Rabinstein A A, Krecke K N, et al. Characteristics of Spontaneous Spinal Cord Infarction and Proposed DiagnosticCriteria[J]. JAMA Neurol. 2019, 76(1): 56-63.
[2] Restrepo L, Guttin J F. Acute spinal cord ischemia during aortography treated with intravenousthrombolytic therapy[J]. Tex Heart Inst J. 2006, 33(1): 74-77.
[3] Cheung A T, Weiss S J, Mcgarvey M L, et al. Interventions for reversing delayed-onset postoperative paraplegia after thoracicaortic reconstruction[J]. Ann Thorac Surg. 2002, 74(2): 413-419, 420-421.
[4] Hsu C Y, Cheng C Y, Lee J D, et al. Clinical features and outcomes of spinal cord infarction following vertebralartery dissection: a systematic review of the literature[J]. Neurol Res. 2013, 35(7): 676-683.
[5] Yadav, N., H. Pendharkar and G.B. Kulkarni, Spinal Cord Infarction: Clinical and Radiological Features. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2018. 27(10): p. 2810-2821.
[6] Masson, C., et al., Spinal cord infarction: clinical and magnetic resonance imaging findings andshort term outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(10): p. 1431-5.
编辑：费贝妮
