Case of the Week：中枢神经系统表面铁沉积症
文摘
科学
2024-09-23 20:41
上海
患者，男性，54岁，因“进行性听力下降2年余”于我院就诊。
现病史：患者2前无明显诱因开始出现双侧听力下降，进行性加重，持续性存在，伴有头晕，走路不稳，无肢体乏力、感觉麻木、言语不清，二便障碍、嗅觉异常等，期间外院就诊完善检查显示听力下降，脑电图及肌电图未见明显异常，为求进一步诊治遂收治我院。
既往史：幼时有脑膜炎病史。
查体：神清，言语清，查体合作，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，听力下降，四肢肌力V级，感觉无异常，指鼻试验稳准，宽基步态。
血清铁：19.2umol/l
维生素B12:496.0pg/ml。
梅毒特异性抗体:阴性。
全外显子基因检测未见责任致病基因。
听觉诱发电位：未诱发出波形（图1）
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图1 双侧听觉诱发电位图。
头颅MRI检查：颅脑表面T2WI广泛低信号，脑表面广泛铁沉着可能（图2）
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图2：SSCNS患者的脑部MRI表现。A：T2序列脑干周围及小脑蚓部表面低信号；B：T2*序列脑干周围及小脑蚓部表面低信号；C：T2序列显示大脑侧裂池及脑沟线状低信号；D：T2*序列显示大脑侧裂池及脑沟线状低信号。
脊髓MRI检查：脊髓表面T2WI广泛低信号，脊髓表面铁沉着可能（图3）。
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图3：SSCNS患者的脊髓MRI表现。A：T2序列显示脊髓表面环状低信号（横断面）；B：T2*序列显示脊髓表面环状低信号（横断面）；C：T2序列脊髓表面条状低信号（矢状面）；D：T2*序列脊髓表面条状低信号（矢状面）。
【治疗经过】：
为寻找铁沉积病因，完善腰穿检查发现脑脊液压力50mmH2O,红细胞数10900mm3;完善MRI脊髓水成像提示少许脑脊液漏，L1-2层面椎管后侧小结节（图4）；同时完善CT椎管内造影提示：T1、3椎体后缘小骨刺，少量脑脊液漏（图5）。
图4：SSCNS患者的MRI脊髓水成像表现。A：矢状面上显示蛛网膜外腔脑脊液高信号；B：横断面上显示蛛网膜外腔脑脊液高信号。
图5：SSCNS患者的CT椎管内造影。A：矢状面上显示蛛网膜外腔脑脊液漏和T1椎骨后小骨刺；B：横断面上显示T1椎骨后小骨刺。
最终，综合患者病史、体征、辅助检查，该患者诊断为中枢神经系统表面铁沉积症，可能病因是低颅压综合征。予以营养神经，助听器佩戴；去铁胺对症治疗，同时进行脑脊液漏修补术。
最终诊断：中枢神经系统表面铁沉积症。
中枢神经系统表面铁沉积症
（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）
中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of the central nervous system，SSCNS）是一种少见病，其发病率约0.7%。1908年由 Hamill首先报道，特征性临床表现为进行性感音神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束征、构音障碍等，SSCNS 的病因多样，在临床进展上缓慢，对中枢神经系统的损害往往是不可逆的，目前，MRI是唯一除尸检以外的最佳诊断技术。SSCNS的常见病因包括蛛网膜下腔出血、脑淀粉样血管病、血管畸形、头背部外伤、神经根损伤、 肿瘤切除手术、原发性中枢神经系统血管炎、凝血功能异常、抗凝治疗、自发性低颅压等。这些病因导致长期反复的少量出血进入脑脊液引起含铁血黄素沉积在脑、脊髓、颅神经软脑/脊膜表面，导致神经元损害和神经胶质增生。但也有近35%的病例找不到明确的病因，称为特发性SSCNS。SSCNS的病理改变比较有特征性，显微镜下可见软脑/脊膜增厚及广泛的含铁血黄素沉积，主要受累部位小脑、额叶底部、中颞叶、颅神经(尤其是第Ⅷ颅神经) 、脊髓、脊神经根，表现为神经元缺失、软脑膜纤维化、神经胶质细胞增生、脱髓鞘改变。SSCNS是一种慢性发展的疾病，潜伏期为4个月至30年，患者发病年龄为14-77岁，男女比例3:1。因病理上含铁血黄素好发的特定沉积部位而表现相应神经受损的症状和体征。其中双侧进行性感觉神经性耳聋( 95% ) 、小脑性共济失调( 88% ) 和锥体束征阳性( 77% ) 是SSCNS 最常见最典型的临床表现，大约39%的病例同时具有三联征，较少见的表现包括痴呆、膀胱功能障碍、构音障碍、嗅觉丧失、腰背痛、头痛等，然而，一些患者生前未出现明显症状，而在行脑部MRI扫描或死后尸解时偶然发现该病，中间期的长短可能与出血量和含铁血黄素沉积的多少有关。在MRI出现以前，SSCNS的诊断主要依靠尸检、腰椎穿刺及术中所见，部分患者脑脊液可发现出血或黄变。目前，MRI表现MRI检查已经成为诊断本病最主要的手段。细胞内与细胞外的含铁血黄素沉积引起T2值缩短，梯度回波T2序列比较敏感。SSCNS在MRI检查中表现为与脑脊液接触的中枢神经系统表面特征性的线性“铅笔画”样低信号，主要累及小脑及脑干表面、大脑皮质的脑回、双侧大脑半球的缝隙处等的特征性边缘低信影，尤其是小脑蚓部上部、四叠体以及第Ⅷ对脑神经表面，部分患者会累及脊髓或颅颈交界处表面，可见脊髓表面呈现环状低信号。因头颅SWI对铁的磁化率更高可更好地显示含铁血黄素沉积的线样低信号改变，且SWI对于发现血液成分、铁沉积、循环缓慢的低流量血管畸形等非常敏感，有利于SSCNS的病因诊断。根据患者既往史、临床表现及辅助检查，结合T2WI及SWI上特征性影像表现并不难诊断；但仍需与线粒体脑肌病、遗传性脊髓小脑变性、多系统萎缩、肝豆状核变性、代谢性脑病等相鉴别。（1）以对症治疗为主，如人工耳蜗植入可能不同程度的改善听力状况，但大多数患者听力改善并不明显；（2）铁螯合剂中去铁酮通过螯合沉积在脑或脊髓表面的含铁血黄素而可能改善临床症状，但其确切疗效仍需大规模前瞻性研究进一步证实；（3）对诊断明确的出血点或血管畸形可予以手术治疗；（4）大剂量维生素 C、维生素 E、激素 ( 或) 联合免疫抑制剂治疗对部分患者有效，但疗效是否确切并未得到证实。
SSCNS是以进行性感音神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束征等为特征性临床表现的一种少见病，因病理上含铁血黄素好发的特定沉积部位而表现相应神经受损的症状和体征，目前，MRI表现MRI检查已经成为诊断本病最主要的手段。SSCNS在MRI检查中（T2序列和SWI）表现为特征性边缘低信影，主要累及与脑脊液接触的中枢神经系统表面如小脑蚓部上部、四叠体以及第Ⅷ对脑神经表面、大脑皮质的脑回、双侧大脑半球的缝隙处等；部分患者会累及脊髓或颅颈交界处表面，可见脊髓表面呈现环状低信号（图6）。![]()
图6 SSCNS患者MRI影像学表现。A：T2*序列显示脑干周围及小脑蚓部低信号；B：T2序列显示脑干周围环状低信号；C：T2*序列显示大脑侧裂池及脑沟线状低信号；D：T2*序列提示小脑表面底部低信号；E：T2*序列提示脊髓表面条状低信号；F：T2*序列提示脊髓周围环状低信号。（图片来源文献Meshkat S et al;Kharytaniuk N et al）。SSCNS的可能病因是长期反复的少量出血进入脑脊液引起含铁血黄素沉积在脑、脊髓、颅神经软脑/脊膜表面，导致神经元损害和神经胶质增生，这包括蛛网膜下腔出血、脑淀粉样血管病、血管畸形、头背部外伤、肿瘤切除手术、自发性低颅压综合症等。也有部分病例找不到明确的病因，称为特发性SSCNS。本例SSCNS患者的病因即为低颅压综合症，因反复低颅压引起的静脉系统扩张和破坏，引起反复血细胞进入蛛网膜下腔而导致含铁血黄素不断沉积。治疗上主要是通过铁螯合剂去除表面含铁血黄素等对症治疗和针对明确病因的手术治疗。
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本文作者：刘明苏 博士
复旦大学附属中山医院神经内科住院医师
参考文献：
1. Meshkat S, Ebrahimi P, Tafakhori A, et al. Idiopathic superficial siderosis of the central nervous system. Cerebellum Ataxias 2021;8(1):9.2. Kharytaniuk N, Cowley P, Sayal P, et al. Classical infratentorial superficial siderosis of the central nervous system: pathophysiology, clinical features and management. Pract Neurol 2022;11:practneurol-2021-003324.3. Nunes J, Gomes BC, Veiga R, et al. Superficial Siderosis of the Central Nervous System.The Neuroradiology Journal 2011;24:249-252.4. Wang K, Xu Z, Xiong G, et al. Superficial siderosis of the central nervous system manifested with seizures.J Clin Neurosci 2010;17(2):277-8.5. Chen J, Cabahug P, Edmiston T. Superficial Siderosis of the Central Nervous System: A Report of Two Cases With SpinalPathology and a Review of the Literature. Cureus 2024;16(5):e60486.6. Kharytaniuk N, Lim EA, Chan E, et al. Olfactory dysfunction is common in classical infratentorial superfcial siderosis of the central nervous system. J Neurol 2022;269(12):6582-6588.
编辑：费贝妮
