Case of the Week
患者，男性，20岁，因“下肢乏力伴心悸气促5年余”入院。
现病史：患者5年前上感后出现下肢乏力，以劳累后为著，否认蹲起、吞咽、抬头、跑步等困难，否认下肢麻木、疼痛、晨轻暮重等，同时伴活动后心悸气促。遂至北京某院心内科就诊，查心超提示心肌肥厚性改变，射血分数下降（具体不详），行心肌活检未见明显病理改变（具体不详），考虑射血分数保留型心衰，心功能I-II级，心肌肥厚原因不明，予以呋塞米、螺内酯治疗。后患者肢体乏力逐渐进展，出现爬楼梯无力。2023-01新冠感染康复后，患者反复出现双下肢水肿，伴有乏力加重，出现蹲起后站立困难，勾脚无力，现患者为行进一步诊治收入我院心内科。起病来，患者精神可，纳差，小便不规律，大便无殊，体重近2月下降5kg。
既往史：无殊
家族史：否认家族同类疾病史和近亲结婚史。
生长发育史：自述生长发育里程碑无殊，15岁前跑步及运动能力与同龄人相仿。否认家族史。
查体：神清语利，对答切题，查体合作，皮层功能初测可，眼球运动可，面肌、伸舌可，其余颅神经亦未见明显异常。肌力查体见下表。四肢肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌腱反射（++），Hoffmann征（-）。双下肢膝反射（++），踝反射（++），踝阵挛未引出，双侧Babinski征（-）。双侧肢体针刺觉、音叉振动觉、关节位置觉对称；双侧指鼻试验、轮替试验、跟-膝-胫试验稳准，颈软，脑膜刺激征（-）；闭目难立征阴性，直线行走可。
异常体征：翼状肩，腕关节挛缩；脊柱侧弯；颈椎活动受限。
左 | 右 | |
眼球运动 | 可 | 可 |
面肌、伸舌 | 有力 | 有力 |
抬头 | 5级 | |
肩 | 5级 | 5级 |
肘 | 5级 | 5级 |
腕 | 5级 | 5级 |
指 | 5级 | 5级 |
髋 | 4级 | 4级 |
膝(屈/伸） | 均5级 | 均5级 |
踝 | 4级 | 4级 |
趾 | 5级 | 5级 |
图1.患者体征
【辅助检查】
proBNP：6600-9400pg/mL
心电图：1.心房颤动 2.III度房室传导阻滞 3.交界性逸博心律（43BPM） 4.完全性右束支阻滞 5.QRS电轴极度右偏 6.顺钟向转位 7.ST段改变(Ⅰ aVL V4 -V6 导联ST段呈水平型压低≤9mm） 8.T波改变(T波在Ⅰ aVL 导联双相、倒置≤5mm)。
心超：上、下腔静脉明显增宽，双房明显增大且右房内血液淤滞，左右室壁肥厚伴左右室壁纵向及径向收缩活动减弱（LVEF：44%，TAPSE：10mm），考虑限制性心肌病可能大 2、二尖瓣、三尖瓣拴系伴轻微二尖瓣反流及轻中度三尖瓣反流 3、少量心包积液
心肌MRI：双房增大，左右室整体收缩活动减弱，左室心肌散在纤维化，考虑限制型心肌病，建议临床进一步检查除外心肌淀粉样变；肺动脉稍增宽；心包少量积液。
肌电图：CNEMG：被检肌大部分可见纤颤正锐波和 CRD， MUP 多呈多相电位、主波窄、低波幅，募集减弱。NCV：所检感觉和运动神经 CV 正常， 运动神经 CMAP 波幅和感觉神经 SNAP 波幅正常。神经电图 F 波：所检 F 波响应率和最短潜伏期均正常。结论：活动性肌源性损害肌电改变。
【治疗经过】：
图3.肌肉炎性相关免疫组化染色（A：CD4染色；B：CD8染色；C：CD20染色；D：CD68）
免疫组化： CD4 （部分阳性）；CD8（阴性）；CD20 (阴性)；CD68 (阴性)；
图4.肌肉电镜
电镜：肌细胞局部见肌原纤维灶性紊乱（A.蓝箭头）、肌节消失，少数Z线增粗、聚集。肌纤维内可见颗粒细丝物质（B.红箭头），髓样小体（B.蓝箭头）。肌细胞核内移（A.红箭头）易见。
最终诊断：结蛋白病。
结蛋白病（Desminopathy）
图5.Desmin蛋白在肌肉超微结构中的位置
1.进行性肌无力：通常始于远端肌肉，如小腿和前臂，随后逐渐向近端肌肉发展。
2.下肢优势：下肢肌肉通常比上肢受累更严重，这可能导致步态异常和行走困难。
3.面部和躯干肌肉受累：随着疾病进展，面部、颈部和躯干肌肉也可能受到影响，导致表情改变、头部前倾或躯干稳定性下降。
4.吞咽困难：约40%的患者报告有吞咽困难，这可能是由于咽部肌肉受累所致。
5.呼吸功能受损：约15-50%的患者出现限制性呼吸功能不全，这可能是由于呼吸肌，特别是膈肌受累导致的。
1.心律失常：最常见的是房室传导阻滞，可能需要安装心脏起搏器。
2.心肌病：可表现为肥厚型或扩张型心肌病。
3.心力衰竭：随着疾病进展，部分患者可能发展为心力衰竭。
4.猝死风险：部分患者，特别是有某些特定基因突变的患者，面临较高的猝死风险。
1.肌纤维形态异常：肌纤维呈现大小不均，同时可观察到细胞核向中心移位（A黑三角）的现象。
2.镶边空泡：部分患者的肌纤维边缘可见特征性空泡形成（B黑箭头）。
3.特征性胞浆内包涵体或界限清晰的肌膜下聚集体：在改良的Gömöri三色染色（MGT）中，异常沉积的蛋白质在胞浆内（C黑箭头）或肌膜下（D黑三角）呈现蓝紫色染色。
4.擦除纤维：在NADH染色中，可观察到肌原纤维排列紊乱（F黑箭头），某些区域存在"擦除纤维"现象（E黑三角）。这种现象提示氧化活性缺失，反映了线粒体功能受损。
5.Desmin免疫反应性物质积聚：通过免疫组化染色技术，可在肌纤维中观察到无定形的desmin免疫反应性物质聚集（G黑箭头）。
6.超微结构改变：电子显微镜下可见颗粒丝状物质聚集，伴随肌原纤维排列紊乱（H白三角）和Z线不规则（H白箭头）等结构异常。
图8.典型结蛋白病病理改变
·2B螺旋区域突变：
o最常见的突变区域，约占所有已知致病突变的50%。
o常导致骨骼肌和心脏同时受累。
·1B螺旋区域突变：
o更易引起显著的心脏表现。
o常伴有近端骨骼肌无力。
o家族性猝死史发生率更高。
·头部和尾部区域突变：
图9.Desmin蛋白及已报道突变
【专家点评】
董继宏
本文作者：王张阳 博士
复旦大学附属中山医院神经内科住院医师
参考文献：
编辑：费贝妮
