串联病变是指同一血管近端存在狭窄或闭塞病变的基础上合并远端血管栓塞。在前循环中表现为颈内动脉重度狭窄或闭塞合并同侧颈内动脉末端、大脑中动脉或大脑前动脉闭塞。串联病变占前循环大血管闭塞的10%~25%。
病例回顾
患者男性，67岁，因“言语含糊伴左侧肢体无力7小时余”就诊。
现病史：患者2024-8-19晨起5点突发左侧肢体无力，但能行走，后逐渐加重，伴言语含糊。12点至我院急诊，查体：神清，口齿含糊，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级。NIHSS评分11分。完善头颅CT未见出血，弓上CTA示右侧颈内动脉节段性重度狭窄伴闭塞，右侧大脑中动脉M1远端闭塞。头颅CTP示右侧大脑半球缺血性改变。
既往史：有高血压病史8年，最高170/110mmHg，不规律服用药物。否认心房颤动、糖尿病病史。
诊疗经过：患者急性起病，症状逐渐加重，弓上CTA提示右侧颈内动脉C1段重度狭窄合并右侧大脑中动脉M1远端闭塞，考虑串联病变。遂与患者家属沟通，进一步行全麻下颅内动脉取栓术+颈动脉血管成形术。
图1.术前头颅CT未见出血，ASPECT 8分
图2.弓上CTA示右侧颈内动脉C1段重度狭窄及右侧大脑中动脉M1远端闭塞；头颅灌注CTP示右侧大脑半球低灌注
手术经过：全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，置5F动脉鞘。泥鳅导丝配合5F MPA导管超选至右侧颈总动脉，造影见：右侧颈内动脉起始部重度狭窄次全闭塞，颈内动脉远端、右侧大脑中动脉及大脑前动脉未见显影。
视频1.右侧颈动脉造影（正位）
视频2.右侧颈动脉造影（侧位）
患者急性起病，症状进行性加重，造影提示右侧颈内动脉起始部闭塞合并右侧大脑中动脉M1远端闭塞，考虑串联病变，有手术指征。遂与血管外科联合手术，采用由远端及近端的方法，先行颅内动脉取栓，再行右侧颈内动脉血管成形术。
颅内动脉取栓术：
交换6F 90cm长鞘至右侧颈总动脉分叉前，根据路图使用微导丝微导管超选通过颈内动脉闭塞段，微导管送至颈内动脉末端手推造影证实真腔，交换300cm微导丝使用2.5*15mm球囊于颈内动脉起始部预扩，后将6F 125cm中间导管送至颈内动脉海绵窦段，路图示右侧大脑中动脉M1远端闭塞。
图3.颈内动脉起始部球囊预扩（左图）；微导管确认真腔（中图）；右侧大脑中动脉M1段闭塞（右图）
微导丝微导管超选至大脑中动脉M2远端，释放4/30mm取栓支架，抽吸+支架拉栓3次取出大量暗红色血栓，再次造影：右侧大脑中动脉、大脑前动脉显影正常，血流通畅，mTICI IIb级。
图4.血栓
视频3.右侧大脑中动脉取栓后（正位）
视频4.右侧大脑中动脉取栓后（侧位）
脑保护伞下右侧颈内动脉支架置入术：将保护伞释放于右侧颈内动脉C2段，造影见：右侧颈内动脉起始部重度狭窄，导入3*30mm球囊于病变处预扩张，精准定位后释放7*40mm颈动脉支架。
图5.释放保护伞（左图）；球囊预扩（中图）；释放颈动脉支架（右图）
再次复查造影见：右侧颈内动脉狭窄较前明显改善，血流速度可，右侧大脑前动脉、大脑中动脉血流通畅，显影佳，mTICI:IIb级。Xeper CT未见明显出血，遂结束手术。
视频5.术后右侧颈动脉造影（正位）
视频6.术后右侧颈动脉造影（侧位）
术后随访：患者术后转至ICU进一步观察，取栓术后24小时复查头颅CT示右侧侧脑室旁及基底节区梗塞灶。弓上CTA右侧颈内动脉支架置入术后，支架在位通畅，颅内大动脉及主要分支走行正常。头颅MRI示右侧颞叶、基底节区、侧脑室旁急性脑梗塞。目前予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集，活血化瘀等治疗，积极康复锻炼中。
图6.术后头颅CT：右侧侧脑室旁及基底节区梗塞灶
图7.术后复查弓上CTA：右侧颈动脉支架置入术后，支架通畅，颅内动脉血流通畅
图8.头颅MRI：右侧颞叶、基底节区及侧脑室旁急性脑梗塞
前循环串联病变颈动脉支架置入术的功能和安全性结果
重要性：大约 10% 到 20% 的大血管闭塞性脑卒中涉及串联病变 (TL)，即颅内 LVO 和颈内动脉狭窄或闭塞。机械性血栓切除术（MT）可使 TL 患者获益，但颈部病变的最佳管理和手术策略仍不明确。
研究目的：评估颈动脉支架置入术（CAS）与非支架置入治疗患者功能和安全预后的关系。
这项横断面研究纳入了2015年1月1日至2020年12月31日期间美国和西班牙17个卒中中心收治的急性前循环串联病变患者。纳入标准为年龄在18岁或以上，接受过颅内闭塞的血管内治疗，并且存在颅外颈内动脉狭窄（>50%）。
串联病变患者分为CAS组和非支架组。
主要结果和衡量标准：主要临床和安全性结果是90天的功能独立性，分别以改良Rankin量表（mRS）0至2分和症状性颅内出血（sICH）来衡量。
次要结果是成功再灌注（改良脑梗塞溶栓评分≥2b）、出院时的mRS评分、90天时的死亡率。
调整混杂因素后，CAS 组与非支架组相比，功能预后良好的几率、mRS 评分的良好变化和再灌注成功的几率明显更高。两组发生 sICH和 90 天死亡率的几率相似。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
特别致谢
感谢血管外科司逸教授大力支持！
【参考文献】
[1]Farooqui M, Zaidat OO, Hassan AE, et al. Functional and Safety Outcomes of Carotid Artery Stenting and Mechanical Thrombectomy for Large Vessel Occlusion Ischemic Stroke With Tandem Lesions. JAMA Netw Open. 2023;6(3):e230736. Published 2023 Mar 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.0736
作者：张颖影
编辑：张广征
