九十四岁的周老太太一个人独居。她每天都要到小区健身器材那边坐一会。今天邻居发现她2天没出门了。警察破门发现老太太躺在家里，叫也叫不醒，急忙叫救护车，医务人员测了血糖2.0mmol/L。
医生立即静推糖水，可是血糖恢复了，老太太还是不醒。医生考虑缺血性脑卒中不排除，给与积极治疗后，患者能睁开眼睛，但仍然不能交流。这时磁共振结果出来了：脑梗死（亚急性缺血性脑卒中）。但临床医生觉得事情没那么简单。从片子（图1）看“脑梗”不严重啊，为啥老太太还是不清醒？原来，这是“低血糖”蒙上了“脑卒中”的面纱。医护人员和病患家属必须提高警惕，认识低血糖“类卒中”表现，保护大脑免受“隐形杀手”攻击。
图1 周老太太的头颅磁共振（弥散加权）显示的亚急性“缺血性脑卒中”病灶。
低血糖是糖尿病患者降糖治疗最常见的急性并发症，在1型糖尿病患者中更多见。糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L（70mg/dl）时可能就会出现低血糖症状，最常伴有出汗、手抖、心悸、出汗、饥饿感等，这是低血糖最为大众熟悉的症状。大多数患者进食或者补充葡萄糖后症状迅速缓解。
低血糖最常见原因是糖尿病患者过量使用降糖药物。不常见原因包括胰岛素分泌肿瘤、艾迪森氏病、肾或肝衰竭或严重脓毒症。某些无糖尿病病史的人大量进食后可诱发低血糖[1]，还有报道正常人因服用掺有降糖药物的违法保健品导致严重低血糖[2]。
脑卒中最常见的症状有（表1）：偏瘫[3, 4]、偏身感觉障碍、偏盲、失语、构音障碍[3]、面瘫、单肢瘫、偏身忽视[5]等。低血糖是最出色的模仿家，它可以模拟上述的任何一种表现，甚至仅存在这些卒中样表现，却没有经典的“出汗、手抖和饥饿感”。
表1 脑卒中常见临床表现解析
偏瘫 | 一侧肢体瘫痪，胳膊和腿都受影响 |
偏身感觉障碍 | 一侧肢体感受不到疼痛，或者感受疼痛的能力下降，对疼痛刺激不敏感了 |
偏盲 | 眼前有一半的视野缺失，或者觉得眼前一半物体模糊，或者因为部分视野看不到，总是撞到东西 |
失语 | 不会讲话或者听不懂别人说什么 |
构音障碍 | 讲话大舌头，像口里含着枣核 |
中枢性面条 | 脸的下半部分（嘴巴）歪了，经常伴有讲话不清楚 |
单肢瘫痪 | 一个肢体，比如“单纯右上肢”没有力气 |
偏身忽视 | 比如无法注意到左边的物体，无法给左边的肢体穿衣服，无法吃左边盘子里的东西 |
有经验的神经科医生在接诊这类病人时，首先开启脑卒中绿色通道，完善一系列的血及影像学检查，其中就包括血糖检测。倘若患者血糖低，立即给予葡萄糖治疗，大部分患者症状恢复。“类卒中”样低血糖诊断成立。
研究[6]发现大约20%的低血糖患者表现为急性缺血性脑卒中。在另一项[7]纳入125例低血糖患者的研究中，有3例患者以“偏瘫”起病。患有糖尿病的居民朋友如果发现自己有上诉脑卒中样表现，紧急就医前可以先测一下血糖。
有人说“低血糖”模拟的是“脑卒中”的经典症状，就像动物的警戒色一样。医护人员往往更加重视，患者也会转危为安。可是万一患者和家属没有引起重视，也不晓的这是低血糖的表现，以为休息一下就好了呢？或者就像开头的独居的老太太，因为没被发现而延迟就诊呢？
人们发现低血糖不光能模拟脑卒中的症状，部分低血糖患者头颅磁共振（弥散加权）上会有类似缺血性脑卒中的病灶，比如周老太太的片子（图1）。难怪对病史不了解的放射科医生会误判她为“缺血性脑卒中”。
如果我们将脑组织比作稻田，血流就是灌溉的渠水，它给脑组织带来氧气、能量（葡萄糖）的同时还能带走废气和垃圾（图2）。
图2 脑组织内的脑细胞（①②③④）及血供示意图。
如果支配脑组织的血管阻塞了，缺乏氧气和能量的脑细胞就会死亡，细胞内就会肿起来（图3中的细胞③和细胞④），磁共振（弥散加权）上就会见到高信号。
图3 部分脑组织血供被栓子阻断，相应区域的脑细胞（③④）死亡，细胞内水肿（急性缺血性脑卒中）。
低血糖发生的时候，血液虽然可以到达脑细胞，但能量（血糖）的缺乏也可以导致脑细胞内水肿（图4中的①②③④），磁共振（弥散加权）上也能看到高信号，只不过信号略低一些（图1）。
图4 低血糖时，能量（葡萄糖），脑细胞也会受伤水肿变胖（①②③④）。
当然低血糖和缺血性脑卒中在影像学上的表现还是有很多不同的地方。比如脑卒中的病灶会按照血管的支配区域分布（一方渠水不通，其下游的稻田才会干旱），左右一般不对称。而低血糖是全脑的代谢异常，病灶多对称。
但临床上仍能发现许多低血糖病灶是不对称的，甚至单从某种影像学上很难与缺血性脑卒中进行鉴别。这时可以借助颅脑CT灌注、CT血管成像、磁共振波谱成像等多模态的影像学进行鉴别[2]。此外低血糖最容易累及枕叶，颞叶，额叶，海马，胼胝体等对能量需求高的部位[6]，如果能够得到积极治疗，部分患者的病灶短期内会全部消失（图5）[6]。
图5 影像学上类卒中的低血糖患者头颅磁共振弥散加权上高信号，经积极治疗后病灶消失。
除了蒙上脑卒中的面纱，低血糖的其他伤脑表现有：头晕、无力、嗜睡、谵妄、意识模糊，甚至抽搐和昏迷。严重、长时间的低血糖可致脑死亡。头颅磁共振弥散加权图像上可见对称性基底节病灶[8]、皮层绸带症、广泛皮层下高信号等。
我们介绍了低血糖伤脑的各种表现，希望大家能认识到“低血糖”绝对不仅是出冷汗，发抖这么简单。人脑司令部一旦长时间缺少血糖（能量）供应，就会受伤，甚至不可逆。
患者出现偏瘫，偏身感觉障碍等类卒中症状，及时送医的同时可以先测个指尖血糖，若发现潜在的低血糖、可以快速治疗，减少不可逆损伤。
糖尿病患者应养成良好生活习惯，定时定量进餐，尤其是口服降糖药物或皮下注射胰岛素后应及时进餐。注重监测血糖的重要性（增加指尖血糖检测次数、或者采取持续血糖监测）。一定到正规药店购买降糖药物，不轻易尝试来源不明的保健品、减肥药物等。
参考文献
[1] Wareing W, Ho B, Ewins D, et al. Reactive hypoglycaemia: a rarely considered 'stroke mimic' in non-diabetic individuals[J]. BMJ Case Rep. 2018, 2018.
[2] Lim C C, Gan R, Chan C L, et al. Severe hypoglycemia associated with an illegal sexual enhancement product adulterated with glibenclamide: MR imaging findings[J]. Radiology. 2009, 250(1): 193-201.
[3] Toyama H, Takahashi K, Shimizu T, et al. Recurrent nocturnal hypoglycemic hemiplegia: a case report and review of the literature[J]. Endocr J. 2024, 71(4): 409-416.
[4] Wang J, Gong T L, Pan C D. Hemiplegia due to hypoglycaemia followed by haemicorea after correction of glycaemic values[J]. Neurol Sci. 2023, 44(3): 1125-1126.
[5] Rodriguez-Hernandez A, Babici D, Campbell M, et al. Hypoglycemic hemineglect a stroke mimic[J]. eNeurologicalSci. 2023, 30: 100444.
[6] Yong A W, Morris Z, Shuler K, et al. Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic review[J]. BMC Neurol. 2012, 12: 139.
[7] Wallis W E, Donaldson I, Scott R S, et al. Hypoglycemia masquerading as cerebrovascular disease (hypoglycemic hemiplegia)[J]. Ann Neurol. 1985, 18(4): 510-512.
[8] Albayram S, Ozer H, Gokdemir S, et al. Reversible reduction of apparent diffusion coefficient values in bilateral internal capsules in transient hypoglycemia-induced hemiparesis[J]. AJNR Am J Neuroradiol. 2006, 27(8): 1760-1762.
作者：葛安岩
编辑：罗雯怡
