颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial Atherosclerotic Stenosis，ICAS）在亚裔人群中更为常见，颅内大血管闭塞所致缺血性卒中患者中合并基础狭窄的比例为17%～60%。合并ICAS患者的手术方式选择尚不明确，由于单纯支架取栓困难大、开通率低，临床常会选择血管成形术或支架置入术作为补救措施。
病例回顾
患者男性，63岁，因“右侧肢体麻木1天，加重1小时”就诊。
现病史：患者2024年9月13日无明显诱因下出现右侧肢体麻木，伴乏力，但仍可正常行走、骑车，未予重视。9月14日7:30患者突发言语不能伴右侧肢体无力。遂至我院急诊，查体：神清，混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧肢体肌力0级。NIHSS评分15分。完善头颅CT未见出血，弓上CTA示左侧大脑中动脉闭塞，头颅CTP示左侧大脑半球缺血性改变。考虑有血管内治疗指征，与家属沟通后决定进一步行颅内动脉取栓术。
既往史：有高血压病史10年。否认心房颤动、糖尿病病史。
图1.术前头颅CT未见出血，ASPECT 10分
图2.头颅CTP示左侧大脑半球低灌注(左图）;弓上CTA示左侧大脑中动脉M1段闭塞（右图）
手术经过：全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，置5F动脉鞘。交换6F 90cm长鞘，配合泥鳅导丝及5F MPA导管超选至左侧颈内动脉。路图下可见左侧大脑中动脉M1段闭塞。
图3.左侧大脑中动脉M1段闭塞
将6F 115cm中间导管送至左侧颈内动脉，微导丝配合微导管通过闭塞病变超选至左侧大脑中动脉M2远端，释放4/30mm取栓支架，抽吸+支架拉栓取出少许红色血栓，再次造影：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端血流恢复，流速较慢。
图4.释放取栓支架
视频1.取栓1次后造影示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄
结合患者发病特点，发病1天前即有右侧肢体麻木乏力症状，晨起后突然加重，考虑颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO）。单纯取栓后前向血流难以维持，遂予进一步行大脑中动脉血管成形术。
再次释放取栓支架，使用BASIS技术将2.5*12mm SacSpeed球囊于左侧大脑中动脉狭窄病变处以5atm大气压缓慢扩张，复查造影见：左大脑中动脉狭窄较前明显改善，远端血流通畅，显影佳。
图5.球囊扩张
观察后仍有弹性回缩，遂交换select plus微导管，释放4.5*22mm EP支架。再次造影见：右侧大脑中动脉血流通畅，无明显残余狭窄，eTICI 3级。Xeper CT未见明显出血，予以替罗非班静脉维持，结束手术。
图6.释放EP支架
视频2.术后左侧颈动脉造影（正位）
视频3.术后左侧颈动脉造影（侧位）
术后随访：术后转至NICU进一步观察，取栓术后第1天患者右侧肌力恢复至IV级，复查头颅MRI示左侧大脑半球散在梗死灶。予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集，活血化瘀等治疗。10月21日患者门诊复诊，查体：神清，对答切题，肌力恢复正常，mRS 1分。复查弓上CTA可见左侧大脑中动脉血流通畅，无明显残余狭窄。
图7.术后头颅MRI：左侧大脑半球散在梗塞灶
图8.取栓术前CTA示左侧大脑中动脉闭塞（左图）；术后1月随访CTA示左侧大脑中动脉血流通畅（右图）
颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO）
颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO）是导致缺血性卒中重要原因之一，亚裔人群更为常见，颅内大血管闭塞所致缺血性卒中患者中合并基础狭窄的比例为17%～60%。
1）急诊颅内大血管闭塞所致缺血性卒中患者中合并基础狭窄的比例为17%～60%。血管内治疗后，再通血管存在显著狭窄时建议密切观察，如狭窄＞70%或影响远端血流（eTICI分级＜2b50级）或导致再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入 ] （Ⅱb类推荐，B级证据）。
2）急诊血管内治疗时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到 eTICI分级2b50～3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
3）急诊血管内治疗术中进行了球囊扩张或支架成形术的患者，经谨慎筛选后，在术中给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能是安全 的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
BASIS（Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent retriever）技术——远端取栓支架保护下的球囊血管成形术。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
【参考文献】
[1]中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志,2023,18(6):684-711.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.06.010.
[2]Yi TY, Wu YM, Lin DL, Pan ZN, Zheng XF, Gan J, Wu MH, Lin XH, Chen RC, Zeng LS, Chen WH. Application of Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent Retriever (BASIS) technique for acute intracranial artery atherosclerosis-related occlusion. Front Neurol. 2022 Nov 17;13:1049543. doi: 10.3389/fneur.2022.1049543.
作者：张颖影
编辑：张广征
