后循环脑卒中的发病率约20%-25%，其中椎动脉狭窄的发生率约40%，单纯药物治疗预后较差，症状性椎动脉狭窄患者仍需积极血管内治疗。
病例回顾
患者男性，49岁，因“头晕伴左侧肢体无力3月余”入院。
现病史：患者2024年4月15日早7点睡醒后发现左侧肢体无力，伴有头晕，至我院急诊就诊，当时查体：神清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，无眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左上肢肌力IV级，左下肢肌力V-级，左侧偏身感觉减退。完善头颅CT示脑干内密度欠均匀。予以阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd抗板、阿托伐他汀20mg qn调脂。当晚患者左侧肢体无力加重，查体左侧肢体肌力III级。完善头颅CT+CTA+CTP，可见左侧椎动脉V4段以远闭塞，右侧椎动脉V4段多发重度狭窄，右侧颞枕叶缺血性改变。完善头颅MRI示脑干亚急性梗塞灶。予以替罗非班静脉维持，后根据血栓弹力图调整为阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid双联抗血小板治疗，后患者症状稳定。出院后患者仍有反复头晕，肢体肌力恢复尚可，现为进一步行血管内成形术入院。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在。双眼球各向活动到位，眼震阴性，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验基本稳准，双侧病理征阴性。
图1.头颅CT（2024-4-15）脑干密度欠均匀
图2.头颅CTA+CTP(2024-4-16)左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉V4段多发狭窄；右侧颞枕叶缺血性改变。
图3.头颅MRI(2024-4-16)脑干梗塞灶
手术过程：
2024年7月11日局麻下行脑血管造影。选至右侧颈总动脉造影见：右侧颈内动脉C7段中重度狭窄，右侧后交通动脉开放并供应右侧大脑后动脉。右侧大脑前动脉供应双侧。右侧大脑中动脉未见明显狭窄，血流通畅，显影可；
视频1.右侧颈动脉（正位）
视频2.右侧颈动脉（侧位）
选至左侧颈总动脉，造影见：左侧颈内动脉C7段重度狭窄，左侧后交通动脉开放并供应双侧大脑后动脉。左侧大脑中动脉未见明显狭窄，血流通畅，显影可；
视频3.左侧颈动脉（正位）
视频4.左侧颈动脉（斜位）
选至左侧锁骨下动脉，造影见：左侧椎动脉开口轻中度狭窄，椎动脉V4段以远闭塞；
视频5.左侧椎动脉（正位）
选至右侧锁骨下动脉，造影见：右侧椎动脉开口轻度狭窄，右侧椎动脉V4段及基底动脉汇合处多发节段性重度狭窄，基底动脉及双侧小脑上动脉可见显影。
视频6.右侧椎动脉（正位）
图4.右侧椎动脉V4段及椎基底动脉汇合处多发重度狭窄
进一步完善管壁MRI示双侧颈内动脉C7段中重度狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞，右侧椎动脉V4段及椎基底动脉汇合处多发重度狭窄。考虑患者右侧椎动脉为责任血管，遂于2024年7月17日全麻下行右侧椎动脉血管成形术。
图5.管壁MRI（2024-7-12）左侧椎动脉V4段长段夹层伴真腔血栓性闭塞可能大。右侧椎动脉V4段、双侧颈内动脉C7段管腔中重度狭窄。
全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，置6F动脉鞘，配合0.035in 180cm泥鳅导丝交换6F 90cm长鞘，泥鳅导丝配合5F 125cmMPA超选至右侧锁骨下动脉，将长鞘送至右侧椎动脉开口，做路图并根据路图将5F 115cm中间导管超选至右侧椎动脉，3D造影见：右侧椎动脉V4段多发节段性中重度狭窄，椎基底动脉汇合处重度狭窄。
视频7.工作角度造影
做路图后，在微导丝微导管导引下到位，沿300cm微导丝送入1.5*9mm球囊至椎基底动脉汇合处，以6atm球囊扩张后手推造影狭窄较前明显狭窄。后送入1.75*15mm球囊依次扩张椎动脉V4段狭窄病变，造影见椎动脉V4段狭窄较前明显狭窄。
图6.球囊扩张
观察后仍有弹性回缩，撤出球囊后送人4.5*28mm EP支架，精准定位后释放支架满意。
图7.释放支架
3D及工作角度造影示右侧椎动脉V4段狭窄明显改善，远端血流通畅，结束手术。
术后随访：术后患者症状平稳，头颅CT未见明显异常。继续予以阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid双联抗血小板治疗，继续随访。
图8.术后头颅CT
后循环串联病变
串联病变是指同一血管床存在2处及2处以上狭窄或闭塞病变，前、后循环均可发生。后循环串联病变常见于椎动脉开口、椎动脉V4段以及基底动脉，约占后循环大血管病变的24-34%。
图9.椎基底动脉串联病变
椎基底动脉颅内狭窄患者的手术风险高于颅外狭窄患者（16% vs 1%，P<0.001）。在 1036 人年的随访过程中与内科治疗组相比，支架植入组发生任何中风的危险比为 0.81（0.45-1.44）。颅外血管狭窄的危险比 0.63（0.27-1.46），颅内血管狭窄的危险比1.06（0.46-2.42）。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
Markus HS, Michel P. Treatment of posterior circulation stroke: Acute management and secondary prevention. Int J Stroke. 2022;17(7):723-732. doi:10.1177/17474930221107500
作者：张颖影
编辑：张广征
