蔡阿姨今年5月患了右侧丘脑梗塞，在医院治疗了1周多病情稳定后出院，进入了康复期，力量恢复的越来越好，走路也没有问题。但是8月开始，有种烦恼找上了她。她感到左边的身体成天麻刺麻刺的，像有小虫子在身上爬，衣服和身体接触感觉火辣辣的，时间长了，吃也吃不香睡也睡不着，比脑梗时候精神还差。来到神经内科门诊就诊，医生告诉她，这个症状是卒中后中枢性疼痛，需要进行药物治疗。
卒中后中枢性疼痛到底是什么，
它是如何产生的？
慢性疼痛症状在脑卒中后并不少见，卒中后有接近一半的病人会出现各种类型的慢性疼痛，包括卒中后中枢性疼痛、继发于痉挛的疼痛、肩部疼痛、复杂性区域疼痛综合征、紧张性头痛等。疼痛会影响中风的恢复，对病人生活质量带来影响。其中影响最大的疼痛就是卒中后中枢性疼痛。
图 常见的卒中后慢性疼痛类型
卒中后中枢性疼痛（CPSP）是一种发生于脑血管事件后的疼痛，是由于脑感觉通路的损害造成的一种神经病理性综合征。其特征是疼痛和感觉异常，并且还会诱发机体一系列功能改变，导致焦虑抑郁等各种问题。
容易造成卒中后中枢性疼痛的脑卒中，其损害部位大多数影响了脑感觉通路病变，为延髓、丘脑和大脑皮层感觉中枢，以延髓背外侧综合征和丘脑腹外侧核病变时候尤其高。有的学说认为和脊髓丘脑通路神经损害后轴突的超敏反应有关。简单的说，就是脑卒中破坏了一部分有抑制疼痛作用的神经元，使得中枢神经系统对于痛觉的信号变的异常敏感，导致了疼痛感知的放大。
为什么中风当时没有症状，
后面慢慢出现麻木刺痛了呢？
CPSP疼痛出现时间高度不一致，可能发生在卒中当时，也可能会有一些延迟。研究发现，大部分病人是在脑卒中后3-6月内发生疼痛，也有的在脑卒中1年后发生。所以很多病人处于卒中康复期，肢体肌力越来越好，但出现了难以忍受的疼痛症状。
卒中后中枢性疼痛的主要症状是什么？
CPSP的症状主要是自发的或者诱发的疼痛。自发性疼痛包括烧灼、不舒服的冷、针刺、麻刺、针和针尖，刀割，枪击，撕裂，发紧，肿胀和挤压感，都是让人不舒服的感觉。神经功能缺损区域慢性的痒也可能是神经病理性疼痛的症状。诱发性疼痛可能由于冷、热、压力、触碰等外界刺激加重，可以因为休息或者分心而缓解。疼痛的程度通常是中重度程度，严重的病人会晚上痛醒，对于情绪和睡眠的影响很大。
根据卒中的部位不同，疼痛的影响范围也不一样。可能出现在卒中对侧整个半身包括头面部、肢体和躯干部位，也可能只出现在躯干，有些甚至可能局限在卒中对侧头面部或者肢体、躯干的某一区域内。
有的时候，卒中后中枢性疼痛的病人也可能重叠其他非神经病理性因素造成的疼痛，比如中风后的肢体僵硬、痉挛性疼痛、来自骨骼肌、关节等部位的感觉伤害性疼痛等，需要在临床问诊中仔细鉴别。
卒中后中枢性疼痛的治疗
药物治疗
卒中后中枢性疼痛的一线用药包括抗惊厥药如普瑞巴林、加巴喷丁等，以及抗抑郁药物如文拉法辛、氟伏沙明或者阿米替林。这些药物大多有嗜睡、头晕等不良反应，所以在起始用药的时候需要进行“滴定”，也就是从小剂量开始，逐渐加量，根据疼痛症状调节药物剂量范围。
值得一提的是，克利加巴林作为第三代钙离子拮抗剂，在疱疹后神经痛和糖尿病痛性神经病等周围神经痛上显示了治疗上的有效性和安全性，目前在中枢性疼痛治疗领域正在进行全国多中心的临床研究。
对于一线药物治疗无效的患者，可以尝试阿片类镇痛药物，但需要注意癫痫发作、意识改变等不良反应和药物依赖。
非药物治疗
药物治疗只是CPSP治疗的一部分，非药物治疗包括神经调控、神经阻滞、康复锻炼等疗法。目前神经调控类技术，例如运动皮层电刺激、经颅磁刺激、深部电刺激等均显示了未来应用的良好前景。
另外，对于卒中后患者，积极进行康复锻炼、理疗，保持良好的活力和心理健康也有助于疼痛的改善。
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[2] Harrison RA，Field TS. Post stroke pain：Identification, assessment and therapy. Cerebrovasc Dis 2015;39: 190-201.
作者：王钦
编辑：罗雯怡
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