颅内动脉夹层IAD是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血等症状。本例患者为左侧大脑中动脉夹层病变，经血管内治疗后显著改善。
病例回顾
患者男性，41岁，因“书写障碍6月伴运动性失语2月余”于2024年7月入院。
现病史：患者2024年1月逐渐出现书写、手机打字时忘词，无法通过书写表达意思，可听懂他人讲话，可读懂文字，未予重视。2024年4月19日突发口齿不清、词不达意，外院就诊完善头颅MRI示左侧额叶皮层梗死，完善DSA示左侧大脑中动脉夹层，未行进一步血管内治疗，予以抗血小板聚集、调脂、活血化瘀等药物保守治疗。患者抗核抗体1：80，抗SSA抗体阳性，完善头颈一体化管壁MRI示左侧大脑中动脉M1段异常信号伴管腔中重度狭窄，考虑夹层斑块可能大。现为进一步行血管内治疗入院。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在，双眼球各向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧病理征阴性。
视频１.外院DSA示左侧大脑中动脉夹层
图１.外院DSA示左侧大脑中动脉夹层
图２.头颅MRI（2024-5-8）左侧额顶颞叶陈旧性梗死
图３.管壁MRI（2024-5-8）左侧大脑中动脉M1段异常信号伴管腔中重度狭窄，考虑夹层斑块可能大
治疗经过：入院后排除禁忌症，7-4局麻下行脑血管造影术，术中可见左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端血流尚通畅，考虑左侧大脑中动脉夹层病变，为责任血管。予以阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid抗血小板聚集、瑞舒伐他汀10mg qn稳定斑块。
视频２.左侧颈动脉正位造影
视频３.左侧颈动脉3D造影
图４.左侧颈动脉3D造影
同时复查头颅管壁MRI示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，经药物保守治疗狭窄并没有明显改善。遂决定进一步全麻下行左侧大脑中动脉支架置入术。
图５.管壁MRI（2024-7-5）左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，管壁增厚伴强化，较前相仿
手术过程：全麻后消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，置6F动脉鞘，配合0.035in 180cm泥鳅导丝交换6F 90cm长鞘，泥鳅导丝配合5F 125cmMPA超选至左侧颈总动脉，做路图并根据路图将长鞘同轴送至左侧颈内动脉起始部，撤出泥鳅导丝及5F 125cmMPA，将6F 115cm中间导管送至左侧颈内动脉岩骨段，3D及工作角度造影见：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。
视频４.工作角度造影
做路图后，在300cm微导丝、微导管导引下到位，撤出微导管后送入1.75*12mm球囊，以6atm缓慢扩张球囊，造影示左侧大脑中动脉M1段狭窄较前改善。交换微导管至左侧大脑中动脉远端，精准定位后释放4.5*22mm支架，复查造影：左侧大脑中动脉狭窄较前改善，但仍有残余狭窄。
图6.球囊扩张（左图）；支架置入（右图）
视频５.支架置入术后
遂交换300cm微导丝，将1.5*9mm球囊送入支架狭窄部位以9atm大气压缓慢后扩，复查造影：左侧大脑中动脉M1段狭窄较前明显改善，远端血流通畅，显影佳。Xeper CT未见出血，遂结束手术。
图7.支架内球囊后扩
视频６.术后正位造影
视频７.术后侧位造影
术后随访：患者未诉特殊不适，术后复查头颅CT无殊，继续予以阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid抗血小板聚集治疗，随访。
图8.头颅CT示左侧额顶颞叶陈旧性梗死
颅内动脉夹层
颅内动脉夹层（Intracranial artery dissections ,IAD）是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管壁jian剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。IAD是引起中青年卒中的重要原因之一，最常见的表现为头痛，其次为缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血。
发病机制尚不明确，可能与肌纤维发育不良、马凡综合征、高同型半胱氨酸血症、外伤、感染、高血压、偏头痛等危险因素相关。
图9.颅内动脉夹层
高分辨率磁共振（HR-MRI）可检测到常规血管造影难以显示的较小的壁内血肿和内膜瓣征，可鉴别动脉粥样硬化斑块与颅颈动脉夹层。常见的影像学特征有双腔征、内膜瓣、壁内血肿、不规则表面、附壁血栓及夹层动脉瘤。
图10.颅内动脉夹层HR-MRI特征
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
[1]Bond, Kamila M.; Krings, Timo; Lanzino, Giuseppe; Brinjikji, Waleed . (2020).Intracranial dissections: A pictorial review of pathophysiology, imaging features, and natural history. Journal of Neuroradiology.
[2]Wu, Ye; Wu, Fang; Liu, Yuehong; Fan, Zhaoyang; Fisher, Marc; Li, Debiao; Xu, Weihai; Jiang, Tao; Cheng, Jingliang; Sun, Bin; Ji, Xunming; Yang, Qi . (2019).High-Resolution Magnetic Resonance Imaging of Cervicocranial Artery Dissection. Stroke.
作者：张颖影
编辑：张广征
