楼女士今年40岁， 7月的一天，她做家务时突然感觉左腿乏力：因为当时尚能行走，楼女士就没重视，也没去医院看。过了10天，楼女士左腿的力气几乎完全恢复了，她心存侥幸地想：肯定是月底公司事多，忙累着了，多休息就没事。怎知2周后她的左腿鬼使神差地再次乏力，而且一天比一天重。楼女士赶紧到当地医院就诊，医生觉得她这么年轻，可能是腰椎病，但腰椎磁共振做下来也是好的。郁闷的楼女士只能回到家中期待奇迹再次发生。不料病情每况愈下，直到她的左腿完全动不了了。焦急的她再次来到医院，医生让完善了头颅磁共振检查，结果让所有人大为吃惊——急性脑梗塞。“我没有高血压，也没糖尿病，怎么会脑梗了？”陆女士非常疑惑：她才40岁啊，这么年轻怎么会脑梗？这明明是父母这个年纪才会得的病。当地医院做了很多检查，仍然找不到病因，楼女士这才辗转来到上海。
考虑到楼女士症状还在加重，且有明确的高脂血症，医生首先增加了抗血小板和降血脂的药物剂量，然后请了康复科协助功能恢复。接下来就是努力寻找“真凶”了。首先排查青年卒中最常见的病因——心脏疾病：或许是心脏异常颤动产生的栓子随着血流跑到了大脑的血管里，也有可能是栓子通过先天性的异常通道栓到了脑子。但24小时动态心电图和经食道超声的结果完全正常！
一切回归起点，再次分析病情，楼女士脑内病灶都位于同一血管的供血区——大脑前动脉！（图1）既然不是颅外的栓子，那就只能再找找血管本身的问题！患者普通血管磁共振没有看到狭窄，医生果断给安排了管壁磁共振！
图1 头颅MRI：脑梗死部位集中于右侧大脑前动脉供血区。
最终，管壁磁共振挖掘到了真凶——右侧大脑前动脉起始处有夹层（图2）。
图2 管壁磁共振：右侧大脑前动脉起始段夹层，增强未见强化。
明确病因后，医生将楼女士的治疗方案调整为双联抗血小板，并继续强化降脂。庆幸的是，陆女士的左腿日渐好转，出院时都可以抬离床面了。
颅内动脉夹层
Intracranial arterialdissection, IAD
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颅内动脉夹层的概念
专业定义是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。
简单地讲：“大脑动脉”给“大脑”供应血液、运输氧气和营养，就像“水管”给“稻田”供应水分一样。可是大脑动脉这个“管道”可不一般，里外共三层：内膜，中膜和外膜（图3）。
图3 大脑动脉分为三层：内膜、中膜和外膜。
如果内膜破损了，血液就会流到内膜和中膜之间，形成血肿，随着血肿变大，“管道”内径就会缩小，甚至被完全闭塞（图4）。血液流通不畅，远端大脑得不到供养，最终产生脑梗死。
图4 大脑血管夹层血肿增大导致管腔狭窄甚至闭塞。
颅内动脉夹层（IAD）是引起中青年缺血性卒中的重要原因之一，患者可伴有头痛、蛛网膜下腔出血及压迫性症状。
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颅内动脉夹层的病因
原发性病因
自发性夹层：没有明显诱因情况下出现，可能与动脉壁的结构和功能异常有关。例如遗传性结缔组织病（如马凡综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征）。
继发性病因
1) 创伤：头颈部外伤可能导致动脉壁的损伤，从而引发夹层。如车祸，运动损伤等。
2) 血管炎：某些类型血管炎症，如大动脉炎、系统性红斑狼疮等。
3) 高血压：长期高血压可能导致动脉壁的损伤，增加夹层风险。
4) 手术：某些颅内或颈部手术可能增加动脉夹层风险，尤其是在操作过程中对动脉造成了机械性损伤。
5) 药物：如使用某些类固醇或激素类药物，可能会对动脉壁造成影响。
其他因素
如糖尿病、高脂血症等可能间接增加夹层风险。
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管壁磁共振的重要作用
管壁磁共振（Wall MRI，或称为磁共振血管壁成像）是一种先进的影像学技术，专门用于评估血管壁的结构和病变。有些患者可能问：我已经做了头颅磁共振了，为啥还做管壁磁共振？这是因为大脑就像左右对称二居室，普通磁共振看的是房间地构造：是否有“房间破损”，房间内有没有“异物”。而管壁磁共振专门看房间的水管有没有“阻塞不通了”。它能清楚地显示，管道不通是因为“生锈了”、还是管腔内“有异物”、还是“管壁撕裂，鼓了大包”。因此管壁磁共振是神经内科医生评估颅内血管的好帮手。
管壁磁共振在颅内动脉夹层的诊断中，有以下重要作用：
1) 明确夹层的存在
管壁磁共振可以帮助识别血管壁的异常，显示血管壁的厚度、层次结构以及是否存在夹层。它能够清晰地描绘出夹层的位置、范围和形态，有助于确认是否存在夹层。
2) 评估夹层的性质
通过管壁磁共振，可以进一步了解夹层的特征，例如夹层腔的大小、血肿的分布及其对血管的影响。这些信息对诊断和后续治疗方案的制定非常重要。
3) 监测疾病进展
在治疗过程中，管壁磁共振还可以用于监测夹层的进展和治疗效果，评估夹层的稳定性和血管壁的修复情况。
管壁磁共振在颅内动脉夹层的诊断中具有重要的作用，能够提供详尽的血管壁信息。然而，管壁磁共振的应用也需要结合其他临床信息和影像学检查结果，以确保全面、准确的诊断和治疗。
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颅内动脉夹层的治疗
目前，对于颅内动脉夹层的研究仅限于一些较少的病例观察，没有大量的随机对照研究，致使颅内动脉夹层的最优治疗尚不明确。颅内动脉夹层可以采用保守内科治疗以及血管内介入治疗两大类，具体方案应根据个人情况由专业医生制定。
参考文献
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[3] Das S, Mossa-Basha M, Dey M, et al. High-resolution vessel wall magnetic resonance imaging in intracranial vasculopathies: an experience from eastern India. Br J Radiol. 2023;96(1145):20230114. doi:10.1259/bjr.20230114
作者：葛安岩 梁景珍
编辑：罗雯怡
部分图片来源于网络
