Case of the Week
患者，女性，54岁，因“发热伴头痛1月”入院。
现病史：患者7月初有左耳疼痛，左侧卧压迫左耳时出现，不伴耳道流脓，未就诊。7月10日开始发热伴头痛，7月18日他人发现患者右眼发红，就诊当地医院，眼科检查后予滴眼液治疗2天，眼睛发红未好转，出现发热Tmax39.6℃，伴头痛，为全头疼痛，爆裂样，程度剧烈，不能触碰，不伴恶心呕吐、视物模糊，否认搏动感，持续不能缓解。遂转诊昆山市医院治疗，当时胸部CT未及明显异常，治疗不详。2日后患者自觉发热、头痛未改善，7月21日转诊苏大一附院，当地头颅MR示双侧半卵圆中心、侧脑室周围白质信号稍增高，头颅MRV未见异常。行腰穿脑脊液检查压力175mmH2O，WBC 60/HP，抗体指数提示鞘内合成，mNGS示EB病毒感染，序列数14。予阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗感染（后调整为美罗培南）治疗2周及地塞米松静滴（疗程不详），后未复查腰穿。外院住院期间，患者发热缓解，头痛好转。7月29日出院，出院建议口服强的松治疗。患者出院后自行停用强的松，后再次出现头痛，性质同前，不伴发热、视物模糊、颈痛，伴有发热，热型不详，复查血WBC 17.19，N% 88.6，CRP 27.79，头颅CT未见明显异常，胸部CT双肺散在结节，脑电图轻度异常。8月3日至本院门诊就诊，查头部 CT平扫未见明显异常；C反应蛋白（急）:28.9mg/L。急诊予抗感染、脱水、保肝等治疗，用药后患者仍有头痛，程度剧烈，伴恶心呕吐。目前患者为进一步就诊收治入院。自患病以来，患者精神萎，胃纳一般，睡眠一般，二便无殊，近期体重未见明显变化。
既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认手术史。否认外伤史。否认食物、药物过敏史。否认乙肝、结核病史。
个人史：出生于江苏省，久居江苏省。否认疫区、疫情、疫水接触史；否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史；否认吸毒史；否认吸烟、饮酒史。
神经系统查体：神清，精神一般，言语清晰，应答切题。眼球各向运动到位，眼震未及，瞳孔等大，对光灵敏，双耳红肿热痛，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，抬头及四肢肌力V度，双侧深浅感觉对称存在。双侧病理征未引出，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。
【辅助检查】
红细胞沉降率 43mm/H↑
腰穿：
日期 | 压力（mmH2O） | 细胞数 | 蛋白数（g/L） | 糖（mmol/L） | 氯（mmol/L） | NGS（序列数） |
2024-08-07 | 180 | 97 | 0.57 | 2.9 | 119 | 人类疱疹病毒 7 型：249； 人类疱疹病毒 4 型(EBV)：28 |
2024-09-02 | 128 | 60 | 0.32 | 3.2 | 123 | 人类疱疹病毒 4 型(EBV)：43 |
头颅平扫＋FLAIR+DWI+SWAN：脑内少许缺血灶(Fazekas I级）；副鼻窦炎。
头颅平扫＋增强＋FLAIR+DWI：脑内少许缺血灶(Fazekas I级）；副鼻窦炎。
PET/CT全身肿瘤断层显像：1.双侧耳廓炎症；脑部未见明显糖代谢异常增高及异常密度影；请结合临床； 2.甲状腺密度欠均匀，请结合超声随诊；左侧颈部淋巴结炎； 3.肝脏、左侧附件区良性囊性病变；子宫肌瘤。
【治疗经过】：
最终诊断：复发性多软骨炎。
复发性多软骨炎（Relapsing polychondritis, RP）
本例患者为中老年女性，以耳痛、耳朵红肿、头痛发热起病，诊疗过程中检测出脑脊液EB病毒序列，起初诊断考虑中枢神经系统感染，但仅抗病毒治疗后患者症状无缓解。使用激素治疗后患者发热、耳朵红肿、头痛等症状改善，故诊断考虑复发性多软骨炎可能性大。患者出院后口服激素+免疫抑制剂治疗，待后续随访。
总体而言，RP的神经系统的损害表现广泛且不特异，对诊断的提示性较差；另外，血清指标、脑脊液、影像表现亦不具特异性。因此，诊断RP相关的神经系统损害需谨慎排除其他可能的病因。RP导致神经系统受累的机制尚未完全明确，推测与合并血管炎相关。然而，神经系统RP中ANCA阳性比例未见报道，本例患者入院后自身抗体也为阴性。糖皮质激素为RP首选的治疗药物，免疫抑制剂被推荐为激素治疗效果欠佳或病情反复时的二线方案，生物制剂治疗经验有限，对于难治性或反复发作的患者，有报道可使用免疫球蛋白、血浆置换和生物制剂等。TNF-α抑制剂、IL-6受体单克隆抗体、IL-1受体拮抗剂、T细胞共刺激因子抑制剂、JAK抑制剂等均有报道。
本文作者：何一茜 博士
复旦大学附属中山医院神经内科住院医师
参考文献：
[1] Duan S, Luo H, Wang Y, et al. Dynamic monitoring of UBA1 somatic mutations in patients with relapsing polychondritis. Orphanet J Rare Dis. 2024;19(1):1.
[2]Mertz P, Costedoat-Chalumeau N, Ferrada MA, Moulis G, Mekinian A, Grayson PC, Arnaud L. Relapsing polychondritis: clinical updates and new differential diagnoses. Nat Rev Rheumatol. 2024 May 2. Epub ahead of print. PMID: 38698240.
[3] 徐健,王丹丹,石桂秀,等. 复发性多软骨炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(5):525-530. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211103-00769.
[4] Xu Y, Meng Y, Wang P, Sun L, Xu S. Teaching NeuroImage: Seizures as the Initial Symptom of Relapsing Polychondritis. Neurology. 2022;98(6):e677-e678.
[5] Lee D, Youn J, Cho JW, Ahn JH. Relapsing polychondritis with multiple neurologic manifestations. Acta Neurol Belg. 2022;122(5):1397-1398.
编辑：费贝妮
