Case of the Week
患者，男性，47岁，因“双眼闭合困难、口角下垂20余日”入院。
现病史：患者10月初无明显诱因出现双眼闭合困难、双侧口角下垂，吃饭时双侧漏液，舌头味觉消失，耳后疼痛，伴低热，不伴明显饮水呛咳，吞咽困难。伴胸背部刺痛，双大腿外侧面麻木疼痛，无明显肢体乏力、走路不稳、二便障碍，在外院使用丙球治疗效果不明显，收治入院。
查体：神清，言语尚流利，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反应（+），眼球各向活动充分，眼震（-），双侧额纹消失，双眼闭目不能，Bell征（+），双侧鼓腮、露齿差，伸舌居中。颈软，四肢肌力V度，四肢腱反射（+），病理征（-）双侧大腿外侧感觉疑似减退，共济运动正常，脑膜刺激征（-）。
图1双侧面瘫Bell现象
【辅助检查】
PET-CT（外院）：右侧锁骨区、双侧肺门、纵隔淋巴结肿大伴FDG代谢增高，双侧腮腺见团块样糖代谢增高灶，考虑炎性病变，淋巴瘤不除外。
图2双侧纵隔淋巴结肿大糖代谢增高
锁骨上及纵隔淋巴结穿刺病理（外院）：非干酪样炎性肉芽肿性病变，未见坏死及肿瘤。
胸部CT：两肺少许慢性炎症，两肺结节，结合进一步检查，双侧锁骨区、肺门及纵隔淋巴结肿大。
头颅MRI增强：脑内散在腔隙性缺血灶。
颈胸椎MRI：颈3-7椎间盘膨隆。
肌电图：双侧面神经轴索损害电生理表现，感觉运动神经传导、F波、重复电刺激均正常范围。
腰穿脑脊液检查：脑脊液WBC 18/mm3，蛋白1.01g/l，糖3.3mmol/l，氯120mmol/l，脑脊液NGS(-)，X-pert(-)。
血ACE：74.3U/l。
最终诊断：神经系统结节病
结节病是一种病因不明、多系统的慢性炎性疾病，所有年龄、性别均可发病，70%患者发病年龄在25-45岁之间。全身所有器官均可受累，多达90%的患者肺部受累，其次是皮肤和眼部，神经系统的损害也是结节病常见的临床表现之一，大约5%的结节病会影响神经系统。
累及神经系统的结节病称为神经结节病，神经系统结节病表现多样，中枢或者外周神经等任何部位均可能受累，临床表现多样[1]。我们结合该病例，对结节病造成的颅神经损害和周围神经损害进行讨论。
颅神经病变：研究表明，颅神经病变是结节病最常见的神经系统表现，其次是脊髓病变、脑实质病变、脑膜病变和周围神经病变。最常受累的是第7对颅神经，可以出现单侧或者双侧面神经病变，表现周围性面瘫及舌前2/3味觉减退。Heerfordt’s综合征是以葡萄膜炎、腮腺肿大、发热三联征为主要特征，该综合征高度提示结节病。其余容易受影响的颅神经包括第II、V、VIII对颅神经，部分病人表现多发性颅神经炎。结节样肉芽肿性炎性浸润颅神经核团，神经束或者神经可能是颅神经病产生的病理基础，在影像上可以看到受累颅神经的增粗或者强化。
一项单中心回顾性研究纳入了连续10年的结节病合并面瘫患者的临床病程和转归，发现23/218(10.6%)的神经结节病出现面神经麻痹，17/23(73.9%)为最初始临床表现，12/23(52.2%)不伴有其他神经系统缺损表现或者面神经外的MRI异常。发病时20/23(87.0%)病例面瘫为单侧，8/23(34.8%)病例为多发颅神经损害。13/23(56.5%)患者在出现第二次神经结节病发作，包括3/23(13.0%)再次面瘫发作。12例以孤立性面神经病发病的患者中，4例在随访中仍然没有其他神经系统表现，而其他病例出现非面神经损害神经系统表现，提示面神经病可能是系统性结节病的最初表现，后续会更加广泛影响神经系统，出现更多症状[2]。
周围神经系统：PNS结节病可以损害大的或者小直径神经纤维，造成多发性神经病或者多发性神经根病，表现纯运动、感觉或者混合性感觉运动神经病，包括类似GBS样表现。对称性慢性轴索型感觉运动神经病是最常见的非颅神经外周神经损害的表现。周围神经系统结节病最佳诊断方法是活检证实。当实施活检时，最好同时实施神经和肌肉活检，以增加诊断阈值，因为90%神经活检病人会发现亚临床的肌肉受累。小纤维神经病也常见于系统性结节病，尽管其病理机制并不明确。目前的NS诊断共识标准中，认为小纤维神经是一种副神经结节病表现，就是指和结节病发病相关，但不是由于结节肉芽肿的直接浸润。在一项2017年的研究中，发现25%的结节病病人有确定的小纤维神经病的损害。这些病人EMG神经传导测试通常正常，定量泌汗运动测试或者皮肤活检可以显示小纤维神经病理改变的证据[3]。本例患者发病时有严重躯干部和大腿疼痛，肌电图检查正常，经激素治疗后改善，考虑存在结节病相关小纤维病变。
神经结节病的治疗：结节病治疗的目标是预防组织器官由于结节样肉芽肿炎症的损伤，减少功能残障。目前糖皮质激素仍然是结节病治疗的一线药物，在大部分病人中起效迅速。对于病情严重的病人，起始激素冲击(1g/d IVMP 3-5天)之后延续数月口服激素减量是常用的治疗手段，根据并且严重程度、风险、耐受性和治疗不良反应决定激素减量速度。如激素治疗效果不佳或者不能耐受激素不良反应，可以考虑使用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。抗肿瘤坏死因子-α生物制剂如英夫利昔单抗和阿达木单抗也被用于神经结节病。
本文作者：王钦 博士
复旦大学附属中山医院神经内科主治医师
编辑：费贝妮
