Case of the Week
患者，女性，28岁，反复左侧肢体抽搐11年。
现病史：患者17岁起病，发作形式：1）不伴有知觉受损的局灶性运动性发作：表现为左侧肢体不自主强直、扭转、或呈握爪样动作，伴偏侧扭转，否认知觉受损，十余秒至数十秒可自行缓解，发作频率6-7次/天，月经期间发作明显。2）局灶进展为双侧强直-阵挛发作：表现为发作性左上肢不自主强直，继而右侧面部抽搐、双眼左侧，伴意识丧失、双眼上翻，持续1-2min可缓解，发作频率约2-3次/月。曾服用多种抗发作药物（LCM，OXC，LEV，VPA，CZP）并调整剂量，效果均欠佳。目前癫痫药物治疗情况：LCM 150mg bid + LEV 0.25 bid + VPA 0.25 qn + CZP 1mg q12h po，发作频率仍有2~10余次/天。
既往史：5年前甲状腺结节切除术。否认高热惊厥史。否认头部外伤史。出生、生长发育史正常。否认家族史。
辅助检查：
长程视频脑电图：痫样放电。右侧中央区尖波、θ波，较多累及右侧颞区及右侧半球。
监测中共见到7次发作:
2nd次- 3rd次，6th次；突发左上肢强直，部分继发右侧面部抽搐，不伴知觉受累 ；
其它4次：左上肢强直>右侧面部抽搐>sGTC，持续1分钟左右缓解 （右侧中央区节律性中波幅节律性尖波）。
头颅MRI见右侧中央顶皮质发育不良？（下图，蓝色箭头）。
PET-MRI见右侧中央、顶、枕、岛叶，左侧顶叶低代谢（下图）。
入院行立体定向脑电评估明确发作期右侧中央前回（F4-10），顶上小叶（J6-8，S6-8），中央后回（I8-9）起始，发作间期痫样放电频发。其中以中央前沟沟底（F5-6）恶性程度最高。
发作间期：
发作期：
根据SEEG评估结果，基于SEEG电极行射频热凝毁损（下图蓝色标记部分）。
热凝后脑电如下：
转归：
术后3月无发作，术后至今（6月）发作频率下降90%。
局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia, FCD）:
局灶性皮质发育不良（FCD）是局灶性难治性癫痫的常见病因之一，是一种先天性大脑发育异常，大脑某个区域的神经元在子宫内无法以正确的形式迁移。FCD有三种类型，每种亚型都有不同的组织病理学特征。所有形式的FCD都会导致大脑皮层正常结构紊乱：1型FCD表现出皮质分层的细微改变。2a型FCD的神经元比正常情况下的神经元大，被称为畸形神经元（DN）。2b型FCD的层状结构完全消失，DN和扩大的细胞被称为气球细胞（BC），因为它们具有大的椭圆形细胞体形状、横向移位的细胞核以及缺乏树突或轴突。目前认为气球细胞的发育起源于神经元或神经胶质祖细胞。气球细胞的结构类似于结节性硬化症中的巨细胞。3型FCD是与其他病变相关的皮质紊乱，例如海马硬化（3a型）、长期癫痫相关肿瘤（3b）、血管畸形（3c）或疤痕/缺氧损伤（3d）。最近的研究表明，FCD类型2a和2b是由编码哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路成分的基因的体细胞突变引起的。1型和3型的致病基因突变尚未确定。mTOR通路调节大脑中的许多功能，包括细胞大小的确定、细胞运动和分化。与FCD2a和FCD2b相关的基因突变包括MTOR、PI3KCA、AKT3和DEPDC5。这些基因的突变会导致大脑发育关键时期的mTOR通路信号增强。
FCD影像特征包括：1）皮质增厚；2）白质-灰质连接处模糊，皮质下层结构异常；3）T2/FLAIR 信号白质高信号，有或无transmantle征；4）灰质T2/FLAIR信号高强度；5）异常的脑沟或脑回形态；6）节段和/或脑叶发育不全/萎缩；7）无水肿、钙化或对比增强。脑沟沟底的FCD在影像学上多不明显，额上沟、额下沟、中央沟是常见的部位。脑沟底部FCD通常为2b型。沟底FCD影像特征为：1）灰白质交界处局部模糊，受累沟的深部最明显；2）局部异常皮质增厚，最大增厚部位为受累沟的深部；3）灰白质交界处局部T2/FLAIR信号增高，大多数患者均存在；4）transmantle征。FDG-PET表现为局灶性或区域性代谢减低。
FCD头皮脑电表现为局灶性癫痫样放电，以下放电模式被认为是FCD的EEG标志物：连续癫痫样放电、2种类型的节律性癫痫样放电、多棘波、频繁的节律性癫痫活动爆发、反复放电等。
癫痫外科手术是治疗耐药性FCD的有效手段。通过立体定向脑电图（SEEG）可评估耐药性癫痫患者致痫灶及致痫网络。SEEG引导下的射频热凝毁损术可作为功能区FCD的治疗选择之一。
本例患者为沟回处FCD，临床易漏诊。致痫部位临近功能区，SEEG联合热凝目前有效控制发作。后续可考虑选择性脑致痫灶切除术。
有关FCD2b的典型头颅影像特征，请阅读本公众号推文：
Case of the Week：鉴图识病-认识漏斗样的transmantle征
本文作者：毛玲艳
复旦大学附属中山医院神经内科主治医师
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编辑：马媛媛
