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POEM作为贲门失弛缓症的一线治疗方案，应用越来越广泛，但下面这个病例能否POEM引起了较多讨论。
患者50多岁女性，10年前因贲门狭窄做过球囊扩张治疗，期间一直有慢性不全性梗阻，复查上消化道造影及胃镜如下图：
图1 上消化道造影提示“鸟嘴征”，诊断为贲门失弛缓症
图2 胃镜观察可见食管扭曲，表面附着大量食物残渣和黏液
讨论的焦点是能否行POEM治疗！？
由于食管长期大量积存食物导致炎症及黏膜下纤维化，现在进行POEM治疗会出现附着物影响视野，黏膜下层纤维化导致隧道无法建立、反复炎症导致血管丰富且粗大等困难，因此，治疗意见之一为改做Open-POEM，即直接做贲门固有肌层的全层切开，切开范围4～6厘米；治疗意见之二为胃管或营养管置入胃腔，管饲肠内营养3～4周再复查胃镜观察炎症改善情况，评估POEM治疗机会。
有趣的是，Song等提出并实践了第三种治疗方案：“胃镜下Heller手术”！我们来看看这个病例。
患者为68岁女性，进行性吞咽困难和反流30年入院，曾行两次球囊扩张治疗，效果不佳。此次检查见食管扩张、鸟嘴征，胃镜下可见食管扩张，食物残留于食管，贲门紧闭，检查如下图。
图3 上消化道造影，可见食管扩张及贲门处“鸟嘴征”
图4 胃镜见食管内食物残留，食管扩张，贲门紧闭
综上考虑贲门失迟缓诊断明确，计划做POEM治疗，在贲门上方10厘米处进行黏膜下注射，但多个部位注射都抬举征阴性，考虑黏膜下层粘连严重，无法建立黏膜下隧道，如下图。
图5 黏膜下注射无法抬举，隧道无法建立
食管炎症严重，黏膜下层纤维化导致隧道无法建立，操作者创新性的在贲门上方6厘米处做食管壁全层切除进入纵膈，经纵膈入路向贲门方向剥离，按照Heller手术的核心，由食管壁外向内剥离，贲门下方2厘米至贲门上方5厘米，依次切开纵形肌→环形肌，保留完整的黏膜下层和黏膜层，切开长度6厘米，切开过程如下图。
图6 经纵膈隧道行肌层切开
患者术后3天开始进食，7天出院，未出现术后并发症，术后梗阻症状明显改善，一个月后复查胃镜可见贲门口通畅、进境无阻力，如下图。
图7 经口经纵膈隧道肌切开术后一个月复查胃镜见贲门口通畅
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参考文献
Song L, Ma L, Wang L, Zhang G, Wang Y. Peroral endoscopic mediastinal tunneling myotomy for esophageal achalasia: the first case treated in mediastinal tunnel. Endoscopy. 2024 Sep;56(9):716-717. doi: 10.1055/a-2350-8724. Epub 2024 Aug 29. PMID: 39208783; PMCID: PMC11361760.
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