不感染幽门螺杆菌也会变胃癌，GAPPS给出一条不同的致癌路
文摘
健康
2024-07-12 18:51
广东
根据2018年GLOBOCAN的数据，散发性胃癌是全球癌症死亡的第三大原因，每年超过100万新增胃癌病例，而自2004年开始WHO便将幽门螺杆菌（HP）认定为胃癌的致癌物，近几十年散发性胃癌发病率在显著下降，这得益于HP感染率下降和除菌率提高。但一批遗传性胃癌的在人群中的权重在悄然增加，GAPPS便是其中之一。胃腺癌和近端胃息肉病（Gastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach, GAPPS）是一种常染色体显性遗传疾病，其特征是局限于胃底和胃体的胃底腺息肉病，且与胃腺癌显著相关，临床上通常不伴有幽门螺杆菌感染。
以往对GAPPS的诊断并不多，主要因为其诊断标准极为严格，①胃息肉局限于胃底和胃体，而无结直肠或十二指肠息肉；②胃息肉＞100枚，且至少一位一级亲属胃息肉＞30枚；③大部分是胃底腺息肉，少数为异型增生或腺癌（或一级亲属有异型增生或腺癌）；④常染色体显性遗传。
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事实上，GAPPS并不少见，甚至随着基因扩增技术的应用和发展，此病可能在未来10-20年会被飞速发现和诊断，数量上甚至会与家族性腺瘤性息肉病（FAP）相当。
北美、澳大利亚、欧洲、亚洲都有少数病例家族被报道，但与散发性胃癌不同，GAPPS患者息肉中检测到APC、TP53、GNAS和FBXW7基因突变。以APC基因的B1启动子点突变为例，在下消化道中A1启动子可以取代异常B1启动子的功能，但在肿瘤和胃组织中A1启动子被甲基化永久失活，因此无法取代B1启动子的功能，这也是GAPPS发生在胃的有效证据。胃镜和病理表型的胃表型多为密集分布的胃底腺息肉，但腺体往往已经出现局灶性增生，胃小凹拉长、扩张、不规则及增生，部分表现为腺瘤特征，部分非肿瘤性息肉为多灶扁平改变，大多分化较好；而肠表型胃腺癌免疫组化结果显示CK7染色阳性，分化较差。 ![]()
超过1/3的散发性胃癌完全归因于幽门螺杆菌感染，但早期根除幽门螺杆菌是否能预防散发性胃癌仍存在争议，以日本为代表的东亚人中，幽门螺杆菌被视为致癌因素而被积极干预，国内第六版共识也提出除禁忌证外均应进行杀菌处理，质子泵抑制剂就是必需用药之一。但使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉病发病率提高2.5倍，在累计服用超过12个月的患者中，其发病率更是提高5倍之多，但一个重要的数据是此类散发性胃底腺息肉病中幽门螺杆菌患病率极低，接近为0！！这一方面提醒我们在临床中胃镜检查时对PPI相关的胃底腺息肉不需要做幽门螺杆菌检测，也反映出幽门螺杆菌与胃底腺息肉病呈负相关。
GAPPS与幽门螺杆菌感染相关性的数据量很少，但已有数据显示出不同研究团队的22例、17例患者中仅有1例为幽门螺杆菌阳性，几乎GAPPS患者幽门螺杆菌均为阴性，那么幽门螺杆菌对GAPPS有保护作用，还是被胃内紊乱的环境抵抗，目前还没有定论。![]()
图片来源于网络
胃镜下的分布范围为胃底、胃体地毯式分布的胃底腺息肉，在白光和染色内镜中可见息肉较小，无蒂，表面光滑，结构包括规则的圆形小凹，以及规则排列的蜜囊状微血管，大息肉少见。需要指出的是，无论是内镜观察，还是病理活检，都不能作为完全特异性的GAPPS的诊断。 ![]()
GAPPS胃镜所见胃息肉呈地毯式（来源于参考文献2）虽然胃腺癌可以在放大胃镜联合染色胃镜中被检测到其变化，但是GAPPS的多个研究团队都强烈反对依赖内镜进行长期随访，直接原因是阴性胃镜的进展期胃癌存在，一方面由于巨大数量的息肉中发现异型增生或腺瘤等异质性并不容易，另一方面扁平病变异型增生在内镜下难以准确识别。在治疗随访的建议，以30-35岁，或者早于家族中最小年龄患者5岁，进行预防性全胃切除术，以达到防治胃癌的目的。 ![]()
GAPPS染色胃镜和病理图（来源于参考文献2）
对于胃底腺息肉的诊疗策略已经被学者提出，如下图所示。 ![]()
当前研究对GAPPS的认识非常有限，但随着基因检测技术的普及，未来会有大量此类患者被发现和诊断，多中心临床研究和生物样本库可以为此类患者的研究提供更为客观、完整的经验和依据。
1.Ako S, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022.2.Tacheci I, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2021.3.Iwatsuki M, et al. Ann Gastroenterol Surg. 2023.4.Saito Y, et al. Endoscopy. 2023.
