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不知道大家有没有这样的经历，明明是一个胃息肉，像上图那样，但病理报得却让人惊讶，报出了神经内分泌肿瘤！但仔细回顾一下，好像是存在一些不同寻常的地方，比如：
这个息肉是不是表面发红，不像一般的胃底腺息肉那般饱满、Q弹、有光泽？
胃的背景黏膜如何？是萎缩的吗？
这个患者是不是有其他特殊病史？
如果能在上述几个问题中发现端倪，那么出现这样的病理结果也是情理之中的~
神经内分泌肿瘤是起源于分布全身的神经内分泌细胞的少见肿瘤，其发病率不断升高，其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，约占所有神经内分泌肿瘤 的2/3。
神经内分泌肿瘤按照分化程度，可分为分化良好的神经内分泌瘤和分化较差的神经内分泌癌。
按照肿瘤细胞是否具有功能，可分为无功能的神经内分泌肿瘤和有功能的神经内分泌肿瘤。其中，前者占大多数，多于健康体格检查时被偶然发现或肿块压迫引起的症状和肿瘤转移征象，尤以肝转移多见；后者因发病部位及肿瘤细胞不同，临床表现具有异质性。
胃神经内分泌肿瘤是来源于胃内分布的4种不同类型的神经内分泌细胞：
胃神经内分泌瘤之所以复杂，在于它有多种分型，分型之所以重要，是因为不同分型治疗方式也不同。![]()
1型胃NET的发病机制其实就是自身免疫性胃炎、HP感染或长期大量PPI使用后导致胃黏膜广泛萎缩后引起的反馈性胃泌素升高，刺激ECL细胞增生，故此类NET常合并胃底、胃体、甚至是全胃黏膜萎缩，伴多发息肉样或黏膜下隆起：![]()
换句话说，如果我们内镜下发现患者胃内见多发息肉，伴胃黏膜高度萎缩，特别是以胃体、胃底为主，甚至胃窦黏膜没有出现萎缩时，要高度怀疑自身免疫性胃炎，也就是A型胃炎，需要建议患者完善壁细胞抗体、内因子抗体等检查，如果胃窦也存在萎缩，还要注意有无合并幽门螺杆菌感染。
2型胃NET的发病机制与原发于胰腺、十二指肠等部位的胃泌素瘤相关，受大量分泌的胃泌素影响，患者胃底和胃体泌酸黏膜粗大、水肿、充血、糜烂，甚至形成溃疡，胃体、胃底见多发息肉样或黏膜下隆起：![]()
图片来源：Transl Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov 30;1:88对于此类患者，需完善相关检查，找到胃泌素瘤的病灶部位及是否合并其他神经内分泌肿瘤，排查MEN1综合征可能。3型胃NET的发病机制暂不明确，通常与胃泌素分泌无关，内镜下常单发，可表现为黏膜下肿物、带蒂大息肉、火山口样病变等多种形态：![]()
胃神经内分泌癌及混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤，此类病变多为单发，多表现为火山口样溃疡，表面覆污秽苔：![]()
其实胃NET的诊断流程主要围绕确认是哪一类型的胃NET及进展程度，根据胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2020·广州)，胃NET诊断流程如下：![]()
图片来源：中华消化杂志, 2021, 41, 76-87
1型胃NET具有容易复发、罕见转移的特点。对于此型病变，可以选择：① 内镜下切除较大病灶+随访的策略，其中内镜下切除方式可为EMR或ESD；每6-12月复查胃镜，如发现复发再切（>0.5cm）；② 使用生长抑素类似物（SSA）/中药治疗 （如疏木六君子汤 ）可能有助于减少复发；③ 外科治疗（5%）：肿瘤如侵及固有肌层、淋巴结转移、肝转移，考虑外科治疗。消化不良：嗳气、饭后饱胀 禁用PPI；
合并HP感染：根除HP；
维生素B12缺乏：贫血、四肢麻木；
缺铁贫：补铁；
自身免疫性甲状腺炎：甲减。
2型胃NET治疗的关键在于找到胃泌素瘤病灶所在及是否合并其他神经内分泌肿瘤： ③ SSA：奥曲肽或兰瑞肽；
④ 其他抗肿瘤药物。
3型胃NET治疗的关键在于评估可切除性：对于可切除者，根据肿瘤大小、浸润深度行内镜下切除或外科手术+淋巴结清扫，对于出现远处转移的情况则需相关专科医生制定治疗方案。
胃神经内分泌癌：局限期采取手术治疗，原则同腺癌，行部分胃或全胃切除+区域淋巴结清扫，术后进行辅助化疗；晚期则采取姑息治疗。
病理都是神经内分泌肿瘤，然而病理科医生会根据肿瘤细胞的核分裂象及Ki-67指数，把神经内分泌肿瘤进行不同的危险分级，也就是我们看见的G1、G2、G3，不同的危险分级，预示着后期出现转移的风险不同，以下是2019年WHO分型：![]()
图片来源：Histopathology, 2020,76 (2), 182-188
1. JAMA Oncol, 2017, 3 (10)；
2. 中华消化杂志, 2021, 41, 76-87；
3. 中华消化杂志 2019年8月第39卷第 8期；
4.Histopathology. 2020 Dec;77(6):865-876；
5. NCCN指南2020版；
6. 复旦大学附属肿瘤医院陈洁教授、中日友好医院谭煌英教授相关授课内容。
