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为何有时候早期未分化癌诊断困难？
病理科医生也和我一起探讨过，有时候不仅是内镜诊断困难，病理可能也会诊断困难。
本病例中，内镜下病变范围较小，仅表现为褪色调，并无凹陷或隆起，因此，不认真观察很容易出现遗漏。
如果内镜观察到可疑病变，有条件可以加做放大胃镜，因为活检后再做放大胃镜确实观察受影响。而且，有时候病变很小，可能活检就咬除了，出现“一点癌”的情况。
继续学习病理图片，可以看见肿瘤细胞并非连续分布，而是散落分布，而且并未出现在表层，也就是我们说的“中间层型”，这种分布情况提示如果活检太浅或者体积较小可能错过肿瘤细胞所在区域，出现假阴性的情况。
为什么没有诊断为印戒细胞癌？
其实，并不是看见印戒细胞样癌就能诊断为印戒细胞癌的，因为印戒细胞癌的诊断需满足含黏液的癌细胞占50%以上，不形成管腔或腺管，呈弥漫性生长。在这个病例中，虽然细胞呈印戒细胞样，但是和典型的印戒细胞形态学存在差异，因为胞浆丰富红染，未见空泡样结构，说明黏液形成不丰富，因此还是诊断了未分化癌。但是我觉得由于现在还比较早期，很有可能进一步发展就成为印戒细胞癌了。
放大内镜的作用及局限
未分化癌可能表层残留非癌上皮，腺颈部具有向侧方进展的特点。因此，内镜下诊断癌的进展范围极其困难，可以说放大内镜的价值有限。然而，通过放大内镜，可以帮助明确未分化癌的组织学特征，在筛查时放大内镜有助于未分化癌的鉴别诊断，故未分化癌的放大像还是有意义的。
对于未分化型癌边界的诊断，放大内镜诊断价值有限，所以在界线诊断时必须进行活检。如要行ESD治疗， 还需在普通内镜下从癌周围肉眼判断为非癌黏膜部位取4点或5点活检，根据对所取活检的组织学诊断，确认为阴性，来进行界线诊断。如是手术病例，通过普通内镜进行癌的界线诊断，从估计切除线的病变外侧取多个活检，一定要确认活检部位不含癌组织。
为什么是中间层型未分化癌？
这与未分化型癌的生长模式有关，可分为中间层型、表浅层型和全层型。未分化型癌从胃固有腺颈部发生，破坏腺颈部的同时在黏膜固有层内扩散，表面覆盖非癌上皮。随着肿瘤进展，表层上皮可能由于肿瘤细胞的浸润而破坏、变薄，出现隐窝间区融合扩大；进一步发展，则出现被覆上皮脱落，凹陷形成，间质显露。
图片来源：扫地僧一听公众号：医学美图：浅谈分化癌与未分化癌
未分化型癌在不同发展期间出现不同的结构改变，也导致了在放大内镜下的不同表现。
由于在放大内镜下，观察到白区鲜明的黏膜微结构，窝间部必须具有一定的宽度，且需保证腺窝深度。研究表明，要观察到白区，必须有100um左右的较深腺窝形成（八木一芳教授研究最鲜明的白区深度为180um，宽度为136um，低于80um的癌腺管推挤后就出现白区不鲜明逐渐消失了）。
参考资料
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