本帖，针对患友们关心的问题，确诊狭窄型克罗恩病了，应该如何治疗呢？
不卖关子，先公布答案：药物治疗、内镜治疗和外科治疗。
需要强调的是，上述三种治疗方式并不是并列关系，也不是递进关系，那么他们究竟是什么关系呢？是“三足鼎立”还是“一家独大”？
对菜下味，按需治疗！我们看看狭窄型克罗恩病都有哪些“菜”？
按照发病机制来说，狭窄型克罗恩病分为炎症性、纤维性和混合性。炎性狭窄由于肠壁充血水肿和肠壁增厚所导致，应用内科药物保守治疗多可缓解；而纤维性狭窄是慢性炎症反应长期反复刺激导致肠壁纤维化形成，内镜治疗和手术治疗率高，严重者反复手术而影响患者生活质量。因此，判断狭窄的性质是制定治疗方案最关键的第一步。
混合性狭窄这道“菜”才是狭窄型克罗恩病（CD）的常态，肠道损伤时间质细胞在破损处分泌细胞外基质（ECM）以修补破损创面，当损伤持续且严重时，ECM过度分泌、沉积，引起肠壁各层增厚，肠管直径缩小，也是纤维性狭窄发生的必要条件。由于肠道纤维化往往与预后不佳直接相关，且治疗复杂困难，因此得到更多关注。
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肠道纤维化发生机制涉及ECM、氧化应激、生长因子及细胞内酶类，先天性或获得性免疫及微生物群对纤维化的动态多源影响是复杂的。我们在临床中可以看到的肠道纤维化状态是①肠黏膜白色瘢痕样改变、息肉样或结节样增生；②肠壁厚度增加；③顺应性和硬度降低。
这给纤维化做了一个“设定”，纤维化就是瘢痕？正如瘢痕体质的人来说，任何一次组织修复都是有一次新的瘢痕形成过程。一些可喜的可借鉴研究发现Bosentan（波生坦）可以降低皮肤瘢痕的厚度和硬度，而Pirfenidone（吡非尼酮）可提高特发性肺纤维化患者的用力肺活量，类似也有肝纤维化和心肌胶原蛋白逆转的例子。这给肠道纤维化的动态、可逆转提供了希望。
炎性和纤维性能否鉴别？
应该说单纯炎性和单纯纤维性都是罕见的，更多情况为炎性和纤维性混合，而哪类比例更高对于治疗方案的选择至关重要。
一系列可供参考的评估方式，实践级如肠道彩超、CTE和MRE，研究级如实时剪切波弹性成像SWE、磁化传递成像MTI、正电子发射计算机断层显像PET/MRI，对于纤维化诊断的敏感性均在79%-89%，但并未出现能确定狭窄中纤维性比重的指标。
病理对于鉴别炎性和纤维性以及评估纤维化程度被寄予厚望，但仅有纤维化在黏膜下层最为显著，而慢性炎症和肌纤维增生较平均的存在于肠壁各层次（从肠壁内向外分别为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层），限制了鉴别的敏感性；而非手术治疗前取材成为另一无法解决的问题。因而，我们治疗中更倾向的策略是无法准确判断狭窄性质时，可尝试药物治疗，推迟或避免内镜治疗和外科手术。
现阶段认为纤维化负荷是独立于炎症活动，而随病程进展累计递增的，在纤维化机制研究中也得出来类似的结论，即炎症的抑制与纤维化相关因子水平无关。这样是否可以说明我们预测了纤维化情况，就应该采取早期干预措施呢？
已经有临床、环境、内镜、基因和血清标志物方面提出了纤维化危险预测指标，包括确诊时存在肛周病变、回肠病变、深大溃疡、吸烟、ASCA、ANCA、Anti-CBir1、强免疫应答者等。但是并无确证模型给出预测强度，即有关，但相关性多大并没有结论，因此近年陆续提出早期内镜治疗或早期手术干预的方案，更多医疗单位对此还处于观望状态。
图片来源：Rieder F,Gastroenterology,2017
糖皮质激素是治疗炎性狭窄的首选药物，可能的机制为其抗炎、消肿作用，内镜下局部注射在有效性和个性化选择时争议较大，一部分医生以机制作为依据认为有效，而另一部分医生以实践为依据，认为无效。目前可参考的ECCO指南上并不推荐局部注射激素。另外激素可能增加手术后并发症，因此预期手术患者使用糖皮质激素要谨慎。
抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂如英夫利西、阿达木单克隆抗体是诱导和维持缓解克罗恩病的有效药物，对于炎性狭窄效果显著。因其对部分患者肠黏膜修复效果极佳，而一度被用于各类克罗恩病的治疗，内服、外敷联合内镜下局部注射，这种过度依赖反而增加了治疗风险，延误手术时机。CREOLE研究应用阿达木单抗治疗狭窄型克罗恩病患者，24周后2/3患者得到缓解，超过50%患者4年内避免了手术。这给生物制剂阻止纤维化狭窄提供了很好的借鉴，但对纤维化狭窄患者仍需要理性的评估和洽时的决策，炎症性肠病专科医院、专科医生的多学科评估才能提供更完善的诊疗效果。
一个有趣的现象是肠道纤维化往往和孕早期都遵从“全或无理论”，即药物对胚胎的影响为导致流产，要么全无影响。
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得益于内镜治疗效果的肯定和技术推广，内镜下球囊扩张术（EBD）、内镜下狭窄切开术（ESt）及内镜下支架置入术成为当前主流的内镜治疗措施。
内镜下支架置入术于2012年最早被启用，曾被寄予厚望能够成为EBD和ESt无效的替代选择，长期延缓手术甚至避免手术。但是与国外如火如荼研究相对应的是，国内没有全覆膜支架，甚至自主品牌也没有，而可降解支架的临床应用也极大限制了该技术开展。屋漏偏逢连夜雨，国内还没大规模应用的2022年，一项多中心研究结果显示，EBD和支架置入治疗后一年内未接受新的治疗措施患者比例分别为80%和51%，内镜下支架置入术有效性得到极大质疑，EBD首选地位无法撼动！
EBD的应用由来已久，有球囊和沙式探条两种，可在数字减影造影DSA下操作，球囊为内镜直视下加压扩张，可用于全消化道各部位的狭窄，直径10-18mm，操作时需维持治疗2-3min，必要时重复2-3次；沙式探条更适用于食管或直肠下段-肛管的狭窄，探条为锥形，扩张力度更强，但往往为盲法操作，风险更大。ESt适用于偏心性狭窄，由于更好的可控性，其甚至可用于有溃疡的狭窄，但技术要求更高，且出血风险更高，需要谨慎选择。血风险更高，需要谨慎选择。
图 A为沙式探条 B为球囊扩张器 图片来源于网络
DSA观察内镜下球囊扩张术治疗狭窄
不！不应对手术持排斥态度，而应全程管理狭窄型克罗恩病。
药物和内镜治疗可能增加医疗费用、住院次数，被迫的外科手术，如内镜治疗穿孔，药物治疗反复狭窄合并瘘管，不仅增加了手术后并发症风险，也会降低患者生活质量。手术的目的是解除狭窄并尽量保留有效肠管，避免狭窄并发症如肠梗阻、癌变，避免术后并发症如出血、瘘等。
因此良好的术前准备，如纠正内稳态，保证营养、白蛋白、血红蛋白，对于术后恢复极为重要。短的小肠狭窄最好用Heineke-Mikulicz技术，长段狭窄用Finney-like手术是传统的狭窄成形术，不仅观察到纤维化逆转，而且在此基础上侧侧吻合狭窄整形术SSIS的应用，减少了术后狭窄的发生，并尽可能保留更多肠段，避免短肠综合征的风险，不失为一种睿智的选择。
三种治疗方式各有优劣，按照有效性和患者应用比例来说，内镜治疗和手术尚不能撼动药物治疗，但是分别显示出其不可替代性和强力价值，因此与其说是“三足鼎立”不如说是“一超两强”更为恰当！
那么，关于狭窄型克罗恩病，你还想知道什么呢？欢迎留言告诉我们。
参考文献
1. Shen B, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020；
2. Loras C, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022；
3. Yamamoto T, DCR, 2007；
4. Kuhn A, Rheumatology, 2010；
5. King Jr TE, New Eng J Med, 2014；
6. Rieder F,Gastroenterology,2017
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