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病史及内镜情况
50+岁的A先生在外院体检行肠镜检查，提示乙状结肠见一枚大小1.2cm*1.5cm息肉，外院活检病理提示“高级别上皮内瘤变，局灶癌变”，为进一步治疗收入院。
胸腹盆增强CT未提示结肠增厚或占位病变，亦未发现肿大淋巴结或其他转移。
考虑病变较小，患者及家属强烈希望内镜下切除，于是，嘉华安排了ESD切除，如下图
关于标本
当时摸了下切下来的病变，中间隆起的地方是硬的，猜测大概率癌变了，就是不清楚到底有没有突破1000um。
纳闷的是，这么小的病变居然就癌变了，它不符合我们最常见的腺瘤逐长大然后癌变，也不符合炎癌转变，于是，我们想到了De Novo癌，即从正常黏膜直接发生的癌，不经过腺瘤阶段，所以不含有任何腺瘤成分。个人的体会是结直肠De Novo癌有点类似胃的HP阴性中的印戒细胞癌的味道（不知道对不对）。
另外，病变周边有很多白斑，但这些白斑不是肿瘤组织，病理给出了泡沫细胞的诊断。我们猜测是因为中间的肿瘤生长速度非常快，周边正常黏膜的生长赶不上这个速度，所以被过度牵连，这就好像库欣综合征的紫纹或者怀孕的妊娠纹吧（不知道对不对）。
病理结果
ESD病理结果提示：中分化腺癌，浸润至黏膜下层1000um，未见肿瘤出芽，肿瘤浸润最深处距离基底切缘<1000um，脉管可见癌栓。
由于存在预后不良因素（脉管可见癌栓），我们强烈建议患者追加手术治疗。
通过复盘显微镜下所见，肿瘤部位确实没有腺瘤成分，代之以全部为腺癌，这似乎证实了我们对De Novo癌的猜测。
文献复盘
对于De Novo癌，我们以前也只是听说过这个名词和意思，并没有遇见过这样的病例，也没有进行过深入思考，所以我们也查阅了相关文献。
总的来说，真正的相关文献并不多（其实也有很多De Novo癌的文献，但说的跟这个不是一个事）。我们觉得非常奇怪，De Novo癌的临床意义应该非常重大，为何研究会少呢？可能是发现比例较低或者是存在争议？
发现比例
De Novo癌在结直肠癌中所占比例在不同研究中的结果存在较大差异：3.8%-80.0%，即有的研究认为De Novo癌比较常见，而有的研究认为De Novo癌相对少见（分布以左半结肠为主）。造成差异的原因，除了与研究设计还有样本量等关系外，还有一个非常重要的因素，那就是研究对于De Novo癌的定义。
发生基础
一般认为，De Novo癌是从正常黏膜直接发生，但根据目前对于癌发生的认识，较难接受这一观点。有研究表明，De Novo癌周围形态正常的黏膜BGP、pan-CD44、CD44v5和CD44v6表达阳性，间接证实所谓的De Novo癌也可能是在腺瘤基础上，由于某些通路的激活或分子事件的改变，加剧细胞生长，破坏腺瘤成分形成的。因此，De Novo癌可能与前腺瘤癌的发生有着相同或类似途径，是一种恶性程度很高的早期癌。
定义及争议
一般认为De Novo癌的发生不经过腺瘤阶段, 因此不含任何腺瘤成分，但腺瘤癌变后其腺瘤成分可能被癌组织破坏, 这部分前腺瘤癌也可能被认为是 De Novo癌。
目前，我们对De Novo 癌认识不足，且内镜下寻找有一定难度, 故报道数量不多；此外，尚未有太多指标能对De Novo 癌与前腺瘤癌加以本质上的区别, 因此对诊断还存有疑问。
文献中内镜表现
看图说话，下面罗列了文献中报道的内镜图片帮助大家加深印象：
Case. 1
图片来源：International Journal of Gastrointestinal Cancer, vol. 36, no. 3, 177-182, 2005
Case. 2
图片来源：Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14:e132–e133
Case. 3
图片来源：Techniques in Coloproctology (2020) 24:781–783
Case. 4
图片来源：BMC Gastroenterology 2011, 11:59
总结
尽管目前对于De Novo癌的仍存在争议，因为既无直接证据表明De Novo癌是由正常黏膜直接癌变而来的, 也无证据表明De Novo癌变途径独立存在，但我们必须要知道：De Novo癌恶性程度高，体积很小时就可以出现转移及浸润，研究其生长加速并更具浸润性的影响因素或许更为重要。
对于较小的结直肠癌，即便不能区分它到底是前腺瘤癌还是De Novo癌也没太大关系，最重要的是我们不要漏了它。我们必须认识到并非所有的肿瘤均容易被发现, 对这类非息肉起源的肿瘤及结直肠平坦型病变需提高警惕，从而提高结直肠癌的早期诊断率。
参考资料
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