儿童做结肠镜如何做肠道准备？
文摘
健康
2024-11-01 17:59
广东
有个5岁小朋友，体重22公斤，偶有鲜红色血便，想做结肠镜，需要怎么做肠道准备呢？
类似这种问题时有提出，国内第一个相关指南为中华医学会消化内镜学分会儿科协作组联合中国医师协会内镜医师分会儿科消化内镜专业委员会牵头制订《中国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备快速指南（2020，西安）》，方莹教授为通讯作者。儿童消化内镜近年发展快速，各类内镜如结肠镜、小肠镜、胶囊内镜在儿童消化系统疾病中的应用越来越广泛，而治疗型儿童内镜以结肠镜/小肠镜下息肉切除术治疗幼年性息肉/黑斑息肉病（PJ综合征）以及内镜下幽门肌切开术（G-POEM）治疗先天性肥厚性幽门狭窄为代表的技术应用非常活跃，甚至新生儿消化内镜也有较大需求，儿科医生学习消化内镜的群体在不断壮大！
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图片来源于网络
肠道准备作为结肠镜质量控制的第一环节，对于诊疗效果起着至关重要的作用，肠道准备效果不佳将带来一系列不良结果，而儿童肠道准备在健康教育、饮食干预、实施方法、质量评估、补救措施及管理等方面均有其特殊性，需要对该指南详细解读后，才会逐一解决这些特殊问题。
不充分的肠道准备不仅影响内镜诊疗的准确性，也是重要的安全隐患，延长麻醉时间及操作时间，这点需要患儿和家属的认同，才能更好的配合做好肠道准备。实施步骤需要事无巨细，饮食、时间、药物用法用量、补救方法、排便时间、次数、性状以及初步评估肠道准备是否合格等等，均要耐心告知。肠道准备过程中需要患儿真实表达其不良反应或不适症状，如恶心、呕吐、腹痛、便血等，必要时告知医生采取相关处理。互联网应用提高了宣教的个体化、全程化和精细化管理，可以更深入落实健康教育，提高儿童肠道准备效果，结合图片和视频可以更为生动，易于理解和接受，多次宣教能够确保患儿和家属深入了解相关内容。
由于患儿往往对清肠剂接受度低、耐受性低，因此严格的饮食限制可一定程度上改善肠道清洁度，并减少所需清肠药物的剂量。主要推荐清流质饮食、低残留/低纤维饮食，二者在肠道准备充分率上无差异，而后者在恶心、呕吐不良反应少，避免排空快易饥饿的缺点，因而更具有优势。借鉴成人肠道准备国内外指南，饮食限制时间不超过24小时，仅对于有肠道准备欠佳史、口服清肠液依从性差、便秘等患儿可适当延长饮食干预时间。动物血、火龙果、猕猴桃等带有颜色的食物不仅影响镜下观察，还容易与便血混淆，需要避免摄入，以纯母乳喂养、混合喂养或配方奶喂养为主的婴儿，因奶制品易于消化吸收，不易出现食物残渣，因而无需特殊饮食干预。
＜2岁患儿：大部分患儿因辅食添加少，仍保留部分奶制品喂养，因此肠道准备以生理盐水灌肠（5mL/kg，检查前1 d采用清流质饮食）可以满足内镜需要，也有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、甘露醇、硫酸镁等对肠道准备的作用研究，尚需更多证据和探讨。
≥2岁患儿：PEG，应用最广且国内外指南一致推荐的清肠药物，效果好且不良反应少，但受限于口味欠佳，导致患儿依从性差，必要时可以鼻胃管送服药物，分两次进行服用（检查前一天下午6～8点第一次服用，检查当天术前4～6 h第二次服用），每次最多不超过50 mL/kg，每次服用时间＜1 h，总量不超过4 L。
考虑到PEG电解质散口味不佳，2～6岁儿童的接受性较低，可使用乳果糖或使用番泻叶加蔗糖进行肠道准备。证据表明，番泻叶加蔗糖在为1～6岁儿童的结肠镜检查提供有效肠道准备的同时，还具有较低的不良反应发生率和较高的可接受性。但与番泻叶相比，≤5岁的儿童口服乳果糖溶液的肠道清洁效果更好，满意率和耐受程度更高，不良反应及并发症更少。此外甘露醇、镁盐等清肠药物也可以使用，但服用时间、剂量、次数需要个体化控制。
胶囊内镜：不具备冲洗和吸引的功能，且检查费用高，良好肠道准备的依赖性更甚于胃肠镜检查，有研究显示低容量PEG（25mL/kg，至多1L）+二甲硅油联合方案有着较优的黏膜可见效果，同时应常规使用祛泡剂。小肠镜：借鉴《中国小肠镜临床应用指南》推荐意见：拟行空肠近端的小肠镜检查时禁食8~12小时、禁水4~6小时，逆行远端小肠的小肠镜检查时肠道准备方案同全结肠镜检查，同时应常规使用祛泡剂！有人对比口服PEG+西甲硅油、单独口服PEG和口服乳果糖+西甲硅油的肠道准备有效性和安全性，发现前者肠道准备效果更优且不良反应发生率低。
便秘：粪便量多、质硬会增加肠道准备的难度，便秘是肠道准备欠佳的危险因素，酌情延长肠道准备的时间，低残留/低纤维饮食和清流质饮食，联合便秘治疗药物可以提高肠道准备的质量。炎症性肠病（IBD）：IBD患儿常有腹痛、呕吐等症状，从而影响清肠药物的总摄入量，同时肠腔狭窄、肠管切除以及肠道动力异常也可影响清肠药物的清洁能力，这些都给肠道准备带来困难。由于PEG不会破坏结肠黏膜的组织学特征，国内外指南及专家共识均推荐将PEG用于IBD患者的肠道准备，优先选择低剂量、分次给药，其依从性、耐受性更好，同时根据检查评估、治疗、癌症监测等目的的不同，可选择减少清肠药物用量、少量多次口服清肠药物、加强饮食干预、不进行肠道准备或仅灌肠等方案，达到既完成内镜诊疗又不至于给患儿带来巨大生理及心理负担的目的。并且在肠道准备中，更加注重患儿和家长的知情同意及便血加重、呕吐、腹痛等不良反应的监测，从而保证安全、有效的肠道准备。
活动性下消化道出血：患儿可能存在贫血、血流动力学不稳定等情况，临床医师往往对结肠镜检查有所顾虑。国内外指南均建议使用PEG方案进行成人下消化道出血患者的肠道准备，也有研究证实可控性肠道准备在下消化道出血患者中耐受性更好、不增加出血风险。因此在对活动性下消化道出血患儿进行肠道准备时，应注重生命体征、血红蛋白、血流动力学等的监测。
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儿童肠道准备实施方法（图片自制）
祛泡剂的应用 结肠镜检查中遇到泡沫的概率可达50%，因此指南推荐在肠道准备中使用祛泡剂，二甲硅油及西甲硅油最为常用，且具有较高的安全性。目前多数临床研究推荐在肠镜检查前4h应用，关于剂量目前的研究结果尚不统一。
结肠镜检查前最后一次排便状况对于预测肠道准备质量是否合格具有重要意义，Bristol粪便性状评估量表简单、直观。如果常规肠道准备后，经初步评估肠道准备不充分的患者，可改期行结肠镜检查，也可于当天采取补救性肠道清洁措施后继续行结肠镜检查。儿童肠道准备不合格时，临床医师首先应分析其影响因素，包括口服清肠液依从性差、未能完全服完清肠液、口服清肠液后未排便、便秘等原发疾病等，根据不同的原因可采取鼻饲清肠药、加服清肠药、清洁灌肠、适当活动等补救措施。内镜检查过程中应注重肠道准备质量的评估，多采用Boston量表联合Bubble量表，这在清洁度和祛泡效果角度评估了肠道准备质量，这些反馈可以帮助医师制定更合理的肠道准备方案。有研究提出使用媒体工具也可以有效提高肠道准备清洁度合格率，提高肠道准备耐受度，降低不良反应发生率。护理人员严格监督和查对患者服药情况对于确保肠道准备质量具有至关重要作用，后续有待进一步探讨护士参与度等在肠道准备中的作用。目前儿童肠道准备仍存在许多不足之处，可能影响儿童肠准备质量的因素迫切需要得到研究，如共患病条件、结肠镜等待时间和肠道准备时间、程序相关因素等。识别风险较高的人群，可以更积极地为高危患儿进行干预，未来仍需更多高质量、多中心研究为儿童肠道准备的安全性、有效性、舒适性提供更多的循证依据。
1. 中国儿童消化内镜诊疗相关肠道准备快速指南(2020)[J]. 中华消化内镜杂志, 2021中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)[J]. 中华医学杂志, 20192. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy. 20173. 中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识[J]. 中华消化内镜杂志, 2019题图来源于网络
