得了癌症也可以选择不立即治疗？大样本、长期随访研究揭示前列腺癌的局部治疗风险显著 >不治疗！

前列腺癌（PCA）是全球范围内男性中最常见的恶性肿瘤之一，其发病率随着人口老龄化和前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及而显著上升。据估计，超过50%的男性在80岁时会患有前列腺癌，而其终生患病风险为12.5%。然而，前列腺癌的死亡率相对较低，终生死于前列腺癌的风险仅为2.5%，这表明许多前列腺癌患者可能在没有接受治疗的情况下自然死亡，或者死于其他原因。

前列腺癌的筛查和治疗决策一直存在争议。PSA筛查的广泛应用引发了过度诊断和过度治疗的问题。两项大型的前列腺癌筛查试验——美国的前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验（PLCO）和欧洲的前列腺癌筛查随机试验（ERSPC）——提供了关于筛查效果的重要数据。

PLCO试验显示，在美国频繁进行PSA筛查的人群中，并未观察到前列腺癌死亡率的降低^[1]。而ERSPC试验则发现，在11年的随访后，筛查组前列腺癌死亡率相对降低了21%，但需要对1055名男性进行筛查并检测出37例前列腺癌，才能预防1例前列腺癌死亡^[2]。这些研究结果提示，前列腺癌筛查和治疗的益处并不像预期的那样显著，而治疗带来的潜在风险和并发症则需要被认真权衡。

图1. 来源：摄图网

前列腺癌的局部治疗方法主要包括前列腺切除术和放疗。前列腺切除术是通过手术切除前列腺腺体，以达到治疗目的。放疗则是利用高能射线破坏癌细胞的DNA，抑制其生长和分裂。然而，这些治疗手段并非没有代价，极大可能引起治疗相关的并发症，包括尿路系统（如尿失禁、尿道狭窄）、性功能（如勃起功能障碍、射精障碍）、消化系统（如放射性直肠炎）以及继发性癌症（如膀胱癌、直肠癌）等。这些并发症不仅影响患者的生活质量，还可能带来严重的健康威胁。

在以往的研究中，关于前列腺癌治疗后长期并发症的报道相对有限。一些研究仅关注特定领域的并发症，如尿路系统或性功能，而未能全面评估所有潜在的并发症。此外，许多研究的数据来源于单一机构或特定的治疗中心，这限制了研究结果的普遍适用性。还有部分研究缺乏未治疗的对照组，导致无法准确评估治疗本身与并发症之间的关联。因此，当前对于前列腺癌治疗后长期并发症的全面了解仍然存在空白，这在一定程度上影响了患者和医生在治疗决策时的风险评估和选择。

鉴于前列腺癌治疗的复杂性和潜在风险，有必要开展大规模、长期随访的前瞻性研究，以系统地评估前列腺癌治疗后的长期不良反应和并发症。这不仅有助于医生为患者提供更为精准的治疗建议，还能为患者在面临治疗选择时提供更为充分的信息，使其能够做出更为明智的决定。同时，深入研究治疗后的长期并发症也有助于推动前列腺癌治疗策略的优化和改进，为未来的研究和临床实践提供重要的参考依据。

2024年11月7日，JAMA Oncology杂志（IF：22.5）上发表了一项大样本、长期随访的队列研究^[3]，正是基于上述理念，深入探讨了前列腺癌治疗后的长期不良反应和并发症，旨在为临床医生的决策和患者治疗提供临床参考。

图2. 来源：文献[3]

研究采用了一种创新队列设计，将两项大型前列腺癌预防临床试验（前列腺癌预防试验PCPT和硒与维生素E癌症预防试验SELECT）的数据与Medicare（美国联邦医疗保险）索赔记录相结合。研究对象包括接受前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌患者，以及未接受治疗的对照组。

通过多变量Cox回归模型分析，调整了年龄、种族和风险开始时间等因素的影响，并按研究和干预组进行分层。数据收集和分析的时间跨度为2022年9月21日至2024年3月18日。

在51,961名参与PCPT和/或SELECT研究的总人群中，有29,196名参与者（风险起始时的平均年龄为68.7岁）的记录与Medicare医疗保险相关联，并且医疗保险覆盖期为12个月或以上。

在这些参与者中，有3946人被诊断为PCA，其中655人和1056人分别接受了前列腺切除术或放疗；2235名前列腺癌患者未接受治疗（表1）。

整个队列的中位随访时间为10.2年，总计随访了312,882人/年。其中，前列腺切除术后的人/年为6855，中位随访时间为10.5年；放疗后的人/年为8949，中位随访时间为8.5年。

表1. 入组患者基线特征来源：文献[3]

前列腺切除术的不良反应和并发症

对于接受前列腺切除术的患者，12年的任何并发症风险是未治疗者的6.57倍，标准化发生率（SI）分别为124.3和23.6。

在随访早期，前列腺切除术与未治疗者之间的并发症风险差异最大，例如在2年时，风险比（HR）为13.20，但随着时间的推移，未治疗者因衰老相关事件的发生，这种差异逐渐减小。

在12年时，前列腺切除术患者尿道或性功能并发症的风险是未治疗者的7倍，SI分别为124.07和22.08。具体到尿失禁、勃起功能障碍和尿道狭窄等并发症，前列腺切除术患者的12年风险都是未治疗者的5倍以上。

对于任何尿道并发症，2年、6年和12年的SI分别为307.62 vs 28.22、162.28 vs 24.01和124.07 vs 22.08。此外，阴茎假体植入（SI = 4.40）和人工尿道括约肌植入（SI = 4.76）虽然发生率不高，但在前列腺切除术后更为常见，12年的RR（接受治疗与未接受治疗的患者的SI比值）分别为10.20和109.59（图3）。

图3. 前列腺切除术和放射治疗组与未治疗组之间的12年RR比较；来源：文献[3]

放疗的不良反应和并发症

对于接受放疗的患者，12年的任何并发症风险是未治疗者的3.04倍，SI分别为62.15和23.61。

12年的尿道或性功能并发症风险在放疗患者中也显著高于未治疗者（HR：2.76）。尿道狭窄的12年风险在放疗患者中超过未治疗者的6倍（HR：6.49）。勃起功能障碍、尿失禁和阴茎假体植入的风险在放疗患者中也超过未治疗者的2倍；在随访早期，这些风险差异更大，例如在2年时，勃起功能障碍的HR为5.98。

放疗特有的并发症虽然罕见，但几乎完全与放疗相关，放射性膀胱炎的12年SI为4.70，而未治疗者为0.03（HR：131），放射性直肠炎的12年SI为5.88，而未治疗者为0.07（HR：87.91），RR分别为148.75和82.82。

继发性癌症

在12年时，接受放疗的患者膀胱癌的风险几乎是未治疗者的3倍（HR：2.78），包括膀胱癌后行膀胱切除术的风险超过未治疗者的3倍（HR：3.56）。而无论是前列腺切除术还是放疗，均未观察到与直肠癌的差异。

额外分析

在12年时，前列腺切除术后任何并发症的累积发生率为61.4%（图4）。在分析的10种并发症中，泌尿系统和性功能并发症是前列腺切除术后的主要并发症。

相比之下，对于放疗患者，任何泌尿系统或性功能并发症的12年累积发生率为36.1%，而任何并发症为41.7%，这说明了其他类别事件（例如继发性癌症、放射性膀胱炎、放射性直肠炎）的发生情况。

图4. 前列腺癌切除术或放疗后并发症的累积发生率；来源：文献[3]

本研究的结果强调了前列腺癌治疗后长期并发症的高发生率，这对于临床医生在与患者讨论治疗方案时具有重要的参考价值。

在治疗决策过程中，医生需要充分告知患者治疗可能带来的各种长期并发症，包括尿失禁、性功能障碍、放射性膀胱炎、放射性直肠炎以及继发性癌症等。这有助于患者在权衡治疗的潜在益处与风险时做出更为明智的选择。

例如，对于一些低风险前列腺癌患者，可以考虑推迟治疗，通过定期监测来观察病情变化，从而减少不必要的治疗带来的并发症风险。

此外，对于接受治疗的患者，应加强术后或治疗后的随访和康复管理，及时发现和处理并发症，以提高患者的生活质量。

图5. 来源：摄图网

本研究的结果也对前列腺癌筛查和预防工作提供了启示。由于前列腺癌治疗后存在较高的长期并发症风险，这进一步强调了预防前列腺癌的重要性。在开展前列腺癌筛查时，应更加注重对患者进行充分的知情同意教育，让患者了解筛查可能带来的后续治疗风险和并发症。同时，应加强对前列腺癌预防措施的研究和推广，如饮食、生活方式的干预等，以降低前列腺癌的发病率。

本研究结果表明，前列腺癌治疗后12年内并发症的发生率显著高于未治疗者，且不同治疗方式的并发症风险存在差异。

鉴于前列腺癌筛查和治疗的潜在益处相对较小，这些风险应在国家癌症筛查和治疗指南中明确反映，并在与患者进行共同决策时予以充分考虑。目前，尚无国家组织在指南中包含前列腺癌治疗相关风险和益处的定量信息，建议将其纳入，以促进医患的知情决策。