在幽暗的夜晚，猫的眼睛会闪烁着耀眼的黄光，炯炯有神。但若人类的眼睛也展现出类似猫眼的发光现象，那就要警惕了，很可能是眼睛里长了恶性肿瘤——“视网膜母细胞瘤”，其最常见的临床表现即白瞳（俗称“猫眼”）。
此病症为儿童最常见的眼内恶性肿瘤，发病率占眼内肿瘤的首位。患者大多是年幼儿童，从新生儿至7、8岁均有，约3/4发病于4岁以内的幼儿，成人患者极少。约15%具有先天性和家属遗传性倾向，兄弟姐妹同患此病也屡见不鲜。
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何为“视网膜母细胞瘤”？了解其病因、临床表现、病程
该病起源于视网膜的原始细胞，亦称母细胞，意味着这些细胞尚处于未成熟的胚胎状态。一般而言，细胞越原始，恶性程度越高，因此母细胞瘤被归类为恶性肿瘤。它生长于眼球后壁的视网膜上，故得名“视网膜母细胞瘤”（RB）。
RB的病因尚不明确。遗传因素在其发生中起重要作用；此外，社会经济水平低、人类乳头状瘤病毒感染、母孕期新鲜水果、蔬菜摄入不足等均与视网膜母细胞瘤的发生有关。
RB的临床表现因肿瘤生长部位、生长速度、分化程度等不同而不尽相同。最常见的临床表现为白瞳、斜视、视力下降，其次为畏光、流泪、眼红、眼球震颤等。
肿瘤局限在眼内时生长相对缓慢，一旦突破眼球则生长非常迅速，晚期患儿肿瘤巨大可突出眼球之外。遗传型发病早，平均发病年龄为12个月，多为双眼或单眼多发病灶，易发生第二肿瘤。非遗传型发病较晚，平均发病年龄为24个月，多为单眼。
该病的病程大致可以分为以下四个阶段：
1. 眼内期：肿瘤局限在眼内，可发生于视网膜的任何部位。如肿瘤位于周边部，早期可无任何症状和体征，直至肿瘤累及后极部，才会出现瞳孔区黄白色反光或视力下降而被发现。如肿瘤原发于后极部，则临床症状出现早。目前眼内期采用IRC分级指导临床治疗，共分5级，见表1。
表1. 眼内期视网膜母细胞瘤分期（IRC）
图源：医会宝编辑部；参考文献[1]
2. 青光眼期：当肿瘤体积不断增大，引起眼压增高时，可导致继发性青光眼。出现眼球充血，角膜水肿，患儿哭闹不安，眼球膨出，角膜变大，形成“牛眼”或巩膜葡萄肿。
3. 眼外期：肿瘤穿破巩膜或角膜突出于眼球外，或肿瘤沿视神经及巩膜导水管向眶内蔓延使眼球向前突出。
4. 全身转移期：肿瘤沿视神经侵人颅内，或沿淋巴管转移至局部淋巴结，或经血管造成全身转移。
如何早发现，早诊断？
家长可遮盖幼儿单眼，用鲜艳或发光物体引起幼儿注意，以估计视力有无问题；如视力不良或有斜视、白瞳等问题，应尽早就诊；并请眼科医生定期检查，有助于发现其它幼儿眼病。
对于曾经患有视网膜母细胞瘤的人，如果生育后代，或生有视网膜母细胞瘤的患儿，再生育，都应将新生儿尽早送至专科医院检查，以期发现早期病变，保住患眼。
检查方法包括以下几种：
1. 眼底镜检查：在全身麻醉下用间接检眼镜及巩膜加压法仔细检查眼底。可见肿瘤呈白色结节状隆起，可为单个或多个，孤立或相互融合，表面可有新生血管或出血、坏死。可判断有无玻璃体种植及视网膜脱离。
2. 眼部超声检查：眼部超声检查为重要的检查手段，可显示为实质性、强回声反射团块及强回声钙斑。
3. 眼部CT：眼部CT是目前诊断RB的首选检查方法，可见眼内占位病灶，局部有钙化，有时可探测到有无视网膜脱离。
4. 眼部MRI：眼部 MRI看不到钙化，但可了解视神经浸润及眶内、颅内转移情况。
5. 出生后眼底筛查：美国等一些发达国家对所有新生儿出生时及出生后定期进行眼底红光反射检查，因而RB早期诊断率高。目前在我国开展全民眼底动态筛查尚有一定困难，但可通过科普宣传提高民众和医务人员对RB的认识、对有家族史的新生儿定期检查眼底等提高早期诊断率。
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诊断中需注意的问题包括以下几种：
1. 注意识别早期症状。
2. 注意观察肿瘤基底直径（mm），肿瘤高度（mm），肿瘤距视神经和黄斑距离，玻璃体种植程度，有无视网膜脱离及视网膜下种植。
3. 三侧性视网膜母细胞瘤（TRB）的诊断。TRB为双眼RB患者同时伴有垂体区、蝶鞍或鞍旁原发性RB病变。在RB患者中若发现有一独立的颅内中线部位肿瘤，无论是与RB同时出现还是在RB治愈后出现，均应考虑TRB的可能性。
4. 鉴别诊断：临床上以白瞳为表现的疾病还有Costs病、早产儿先天性白内障、眼弓蛔虫病、永存性晶体后纤维增生症等，应注意鉴别诊断。
RB的治疗方法有哪些？
RB对化疗、放疗均很敏感，目前RB的治疗主要采取系统化疗与局部治疗。
1. 化疗：单纯化疗并不能完全治愈RB，但可以使肿瘤体积明显缩小，因而化疗也被称为化学减容。全身静脉化疗（IVC）、动脉内化疗（IAC）、玻璃体腔化疗是较为常用的化疗方式。
IVC对家族性RB、第二肿瘤、TRB、复发及转移瘤具有较好的治疗效果，能够提高晚期及眼外期患儿的生存率，但IVC化疗后骨髓移植、胃肠道反应、肝功能损伤及脱发等并发症较为常见。
IAC由于超高的选择性输送，可将局部化疗药物剂量提高至IVC的10倍，具有更短的治疗周期，更少的全身不良反应；但对于3个月以下或体重小于5 kg的患儿，IAC使用会受到限制，且技术要求高，费用昂贵。
玻璃体腔化疗通过直接注射药物入眼，绕过血眼屏障，局部药物浓度高，全身吸收少，安全性好，适用于复发或难治性RB玻璃体腔种植的治疗，但存在医源性肿瘤播散风险，需严格遵守“无瘤”操作原则。
2. 局部治疗：常用的局部治疗方法有以下4种。
（1）激光光凝：最常用的局部治疗方法，主要通过激光的热凝固作用，导致蛋白变性，直接杀伤肿瘤细胞或封闭营养肿瘤的新生血管。仅适用于眼球后部较小的肿瘤（基底直径<3mm，厚度<2mm），通常要经2、3次起效。常见并发症有视网膜脱离、视网膜前纤维化、视网膜血管闭塞。
（2）冷冻治疗：也是治疗小肿瘤常用的方法，通过肿瘤基底部巩膜外-80℃的冷冻，使瘤体结晶成冰球，然后快速升温融化，可使细胞内尖锐的水结晶刺破细胞膜。一般冻融3次，每次持续1min。3~4周后根据情况可以再次使用。对于基底直径<3 mm 的眼周边部小肿瘤90%可治愈，且并发症少。
另外，冷冻不仅可以直接杀伤肿瘤，同时也破坏了眼球内的血液-视网膜屏障，有利于药物的渗透，在化疗前进行冷冻，可以增加化疗药物在玻璃体内的浓度，增强化疗效果。
（3）巩膜敷贴放射治疗：一种对肿瘤周围正常组织不良反应最小的局部放射治疗法。适应于肿瘤位置远离黄斑及视神经，肿瘤基底直径<16mm，厚度<8mm，部分发生玻璃体或视网膜下种植或未控制的残留RB或复发RB。禁用于肿瘤较大或肿瘤位于黄斑者；并发症有放射性视网膜病变、视神经病变等。
（4）经瞳孔温热疗法（TTT）：TTT是应用超声、微波或红外线辐射产生的温度在45~60℃的热量，以亚激光光凝的水平积聚在组织内使细胞坏死达到治疗肿瘤的目的。仅适用于无玻璃体和视网膜下种植，肿瘤基底径<3 mm的小肿瘤。并发症有视乳头水肿、局限性虹膜萎缩、视网膜血管闭塞等。
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3. 放射治疗：RB对放疗敏感，但外放疗可显著增加第二肿瘤的发生，并可导致患儿颜面部畸形、放射性白内障、放射性视网膜病变、干眼症等，已成为RB 治疗的二线疗法。仅用于有广泛玻璃体或视网膜下种植者，或其他治疗失败、复发者。近年来发展的三维适形调强技术可减轻以上放疗的不良反应。
4. 手术治疗：手术治疗主要用于晚期患儿，进行眼球摘除、义眼台植入或眶内容物剜除。
（1）眼球摘除：肿瘤巨大充满眼球，有向视神经脉络膜侵犯的危险，且无保留有用视力的希望，或合并继发性青光眼时应选择眼球摘除。眼球摘除手术时要注意眼眶周围和视神经有无侵犯视神经的切除应尽可能长，通常可切除10~15mm，尽量保证切缘无肿瘤残留，以减少中枢神经系统的侵犯。
（2）义眼台植入：行眼球摘除后，缺乏眼球刺激往往引起患侧眼眶发育滞后，继而引起颜面部发育不对称、患侧上睑沟加深等问题，严重影响患儿外观。临床研究显示，对于视神经侵袭的RB患儿而言，一期植入义眼台是安全的，并不增加患儿的复发与死亡风险。
如果手术者手术技术过关，采用眼球摘除联合一期义眼台植入的手术方案可不受患儿年龄的限制。因此为了提升RB患儿眼球摘除后尽可能改善其容貌外观的需求，一期义眼台应植尽植，以尽早填充眶容积，刺激眶骨发育，改善患儿的生活质量。
（3）眶内容物剜除术：肿瘤侵犯到巩膜或视神经时要行眶内容物剜除术。
参考文献：
[1]刘秋玲.视网膜母细胞瘤的诊断与治疗[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(3):161-163.
[2]马建民,王楠.视网膜母细胞瘤:诊治要点与难点[J].中华眼底病杂志,2023,39(10):799-802.
