晚期TNBC治疗原则、药物盘点、用法用量，一文总结，理清治疗思路！

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，而三阴性乳腺癌（TNBC）由于其缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）表达，成为治疗上的难点。

这类乳腺癌约占所有乳腺癌亚型的15%～20%，与其他乳腺癌亚型相比，TNBC异质性强，常见于年轻女性，且分化差、侵袭性强、更易发生复发转移。超过1/3的TNBC患者会发生复发或远处转移，复发或转移性TNBC通常预后较差，5年生存率不足15%，显著低于乳腺癌患者整体的5年生存率（31%）。因此探索更有效的治疗策略和药物选择至关重要。

本文将全面梳理晚期TNBC的治疗策略，并盘点治疗药物的临床应用，以飨读者！

图1. 来源：摄图网

根据《中国晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）》，晚期TNBC的治疗应遵循以下原则：

（1）对于初诊Ⅳ期患者，建议根据肿瘤负荷、生物标志物检测结果及耐受性等综合状况，选择全身治疗为主的综合治疗策略。

（2）建议对复发或转移病灶再次活检以及分子分型的再次评估，按照最近一次受体情况治疗。

（3）建议评估接受（新）辅助治疗结束到复发的时间，即无病生存（DFI），DFI＜12个月的患者更换新的治疗药物；DFI≥12 月，既往（新）辅助治疗有效的药物，晚期阶段可考虑再使用。

（4）基于肿瘤负荷及患者耐受性，推荐首选化疗方案。肿瘤发展相对较慢，肿瘤负荷不大，耐受性较差的患者优选单药化疗；病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显且耐受性好的患者优选联合化疗。

（5）对于PD-L1阳性的患者，推荐化疗联合免疫检查点抑制剂治疗；对于BRCA1/2突变患者，PARP抑制剂是合理的治疗选择；对于PD-L1阳性且BRCA1/2突变患者，免疫检查点抑制剂、PARP抑制剂治疗顺序尚无循证医学证据支持和推荐。

（6）一线首选以蒽环/紫杉类/铂类为基础的单药或联合方案，治疗失败时换用其他类别的药物。

（7）一线治疗有效的患者可综合评估药物不良反应、耐受情况及生活质量，选用单药维持或换药维持治疗。

（8）如果连续 3 种化疗方案无缓解，或患者美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分≥3分，则不再建议化疗，可考虑给予最佳支持治疗，或者参加新药临床研究。

（9）对于常规治疗无法缓解的或难以处理的不良事件，应及时开展多学科会诊，保障患者的生命安全和治疗获益。

✱需要注意的是，目前尚无免疫检查点抑制剂和PARP抑制剂在中国获批TNBC相关适应证，需与患者充分沟通后谨慎使用。

（一）一线治疗

1. PD-L1阴性且gBRCA野生型或未知靶点状态：对于此类患者，化疗是主要治疗方案，具体方案选择需根据既往治疗、DFI和疾病状态等因素综合考虑。

（1）对于既往蒽环类治疗失败的患者，首选以紫杉类（如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合型紫杉醇）为基础的单药或联合方案。

（2）对于既往蒽环类和紫杉类治疗均失败的患者，目前尚无标准化疗方案，可考虑其他单药或联合方案。

2. PD-L1阳性：帕博利珠单抗联合化疗方案显示出令人鼓舞的疗效，可作为此类患者的一线可选方案；但暂未在中国获批相关适应证，临床实践需谨慎。

3. PD-L1阴性伴gBRCA突变：

（1）奥拉帕利可考虑作为一线治疗选择；但同样暂未在中国获批相关适应证，临床实践需谨慎。

（2）含铂单药或联合化疗方案可作为gBRCA突变晚期TNBC的一线优选治疗方案。

图2. 晚期TNBC的治疗路径；来源：文献[1]

（二）二线及后线治疗

1. 戈沙妥珠单抗：首个获批用于治疗转移性TNBC的Trop-2 ADC药物，可作为二线及后线治疗的推荐方案。

适应证：本品用于既往至少接受过两种系统治疗（其中至少一种治疗针对转移性疾病），不可切除的局部晚期或转移性TNBC成人患者。

循证证据：IMMU-132-01、IMMU-132-05（ASCENT）、EVER-132-001等多项临床研究证实，针对二线及以上转移性TNBC患者，与单药化疗相比，戈沙妥珠单抗可显著改善患者的ORR、PFS、OS 等临床指标。

制剂与规格：注射剂：180mg/瓶。

用法用量：本品的推荐使用剂量为每次10mg/kg，第 1 天和第 8 天静脉输注，每 21 天为一个治疗周期，持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

注意要点：

（1）本品给药剂量不得超过10mg/kg，本品仅可通过静脉输注给药，不得通过静脉推注给药。首次输注时间应至少持续 3 小时。在输注过程中和输注结束后至少 30 分钟观察患者是否出现输注相关反应。后续输注：如果之前的输注可耐受，则输注时间可减为 1～2 小时。在输注过程中观察患者是否出现输注相关反应，并在输注结束后观察至少 30 分钟。

（2）每次本品给药前，建议预防性用药，以预防输注相关反应和化疗诱导的恶心和呕吐。输注前使用退热药、H1和 H2受体拮抗剂进行预防用药，既往发生输注相关反应的患者可使用糖皮质激素。采用2种或3种药物联合方案[如地塞米275松和 5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂或神经激肽受体 1（NK1受体）拮抗剂等]进行预防用药。

（3）本品避免与UGT1A1抑制剂或诱导剂一起联合使用。

2. T-DXd：TNBC中HER2低表达（IHC 1+、IHC2+且 ISH−）患者比例约为 33%，德曲妥珠单抗（T-DXd）可作为HER2低表达患者二线及后线治疗的可选方案。

适应证：

（1）单药用于治疗既往在转移性疾病阶段接受过至少一种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后 6 个月内复发的，不可切除或转移性HER2低表达（IHC1+或 IHC2+/ISH-）乳腺癌成人患者。

（2）单药用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性 HER2阳性乳腺癌成人患者。

循证证据：在DESTINY-Breast04研究亚组分析中，包含既往接受过一至二线化疗的HER2 低表达、HR阴性不可切除和/或转移性乳腺癌患者（11.3%），T-DXd相较于化疗，显著降低56%的疾病进展或死亡风险。

制剂与规格：注射用冻干粉针剂：100mg/瓶。

用法用量：T-DXd的推荐剂量为5.4mg/kg，每3周一次（每周期 21 天），静脉输注，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

注意要点：

（1）初始给药应为 90 分钟静脉输注，若耐受性良好后续可采用 30 分钟输注给药。不得通过静脉推注或快速静脉注射给药。如果患者出现输注相关反应，应减慢T-DXd的输注速率或中断给药。出现严重输注相关反应时，应永久停用。

（2）T-DXd稀释于 100ml 的 5%葡萄糖溶液，不得使用氯化钠溶液，不得振摇。包裹输注袋以避光。仅可使用 0.20或 0.22μm 的管内聚醚砜或聚砜滤器静脉输注。如果未立即使用，输注液在室温下最长放置 4 小时或在 2～8℃的冰箱中最长放置 24 小时。储存期间需避光，切勿冷冻。

（3）在每次使用德曲妥珠单抗前，应预先使用2种或3种药物组合（如地塞米松和 5-HT3受体拮抗剂和/或 NK1 受体拮抗剂，以及其他适用的药物），用于预防化疗引起的恶心和呕吐。

3. 除一线治疗外的其它单药或联合化疗方案（包括艾立布林、优替德隆、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等），可作为TNBC二线及后线治疗可选方案。

图3. 来源：摄图网

（三）基于生物标志物的精准治疗

1. NTRK融合：在乳腺癌中的发生率仅为0.1%～0.2%，大多存在于TNBC。拉罗替尼和恩曲替尼可用于治疗携带NTRK基因融合，且无已知获得性耐药突变的泛实体瘤患者，目前在中国均已获批适应证。

2. PI3K/AKT/mTOR通路：任意PI3K通路成分失调在TNBC中的发生率约为50%，已有多项Ⅱ期研究证实了PI3K抑制剂治疗晚期TNBC的有效性，但仍需更多Ⅲ期研究验证。

3. 雄激素受体：雄激素受体在约10%～15%的TNBC患者中呈阳性表达，腔面雄激素受体型亚型TNBC患者可以从抗雄激素治疗中受益，目前尚需更多研究支持。

4. 错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）：如治疗后进展的晚期乳腺癌患者具有dMMR/MSI-H，并且没有满意的替代治疗选择时，帕博利珠单抗是一种选择。但研究表明，TNBC患者中，dMMR/MSI-H 的发生率较低（0～0.2%），且dMMR/MSI状态与PD-1/PD-L1表达无关，在TNBC中预后意义不大。