2024年12月10日-13日，第47届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）于美国得克萨斯州圣安东尼奥举行。在此次大会上，Toralf Reimer博士团队公布了一项名为INSEMA研究的主要结果。该研究旨在探讨临床无腋窝淋巴结转移（cN0）的早期乳腺癌患者，是否可以豁免前哨淋巴结活检（SLNB）这一保乳治疗的常规步骤，同时不影响肿瘤学安全性。
几乎在同一时间，12月12日，国际顶刊《新英格兰医学杂志》（NEJM；IF：96.2）在线发表了INSEMA研究的全文。该研究结果证实了对于cN0的cT1或T2期浸润性乳腺癌患者，豁免SLNB在5年无浸润性疾病生存（iDFS）率方面不劣于行SLNB，而且豁免SLNB的患者生存质量结局更优。
图1. 来源：文献[1]
这一研究结果为早期乳腺癌腋窝手术“做减法”再添重磅的新证据！然而也迅速引起了学术界的热烈反响与争议。本文将带你深入了解“SLNB”，深入探讨cN0早期乳腺癌行SLNB，是否真的没有必要了？
乳腺癌外科手术发展历程与SLNB的目的
近一百多年来，乳腺癌外科手术经历了不断做“减法”的过程。最初，1894年Halsted提出的根治术通过切除患侧乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，使患者5年生存率达到40%。然而，这种根治术对患者的生活质量影响较大。
20世纪，Patey手术和Auchincloss手术作为改良根治术，同样可以达到肿瘤治愈目的，且对患者创伤较小，在一定程度上改善了生活质量。
1985年，NSABP-B06研究证明了保乳手术联合放疗的有效性，使保乳手术在发达国家得到广泛应用，并在随后20年的随访中证实了其安全性。
2010年，NSABP-B32研究进一步证实了腋窝SLNB阴性患者可豁免腋窝淋巴结清扫（ALND），减少了淋巴水肿等术后并发症和创伤。
如今，保乳手术和SLNB（逐渐替代ALND）已成为乳腺癌根治性手术的主流方式。
图2. 来源：摄图网
然而，随着近年来乳腺癌精准治疗的发展，进一步简化治疗手段、减少患者负担的呼声再次高涨。
乳腺癌SLNB指：通过示踪剂标记并切除前哨淋巴结（SLN）进行病理学检查，以明确腋淋巴结状态的手术方式。其主要目的在于：检测腋窝淋巴结是否存在癌细胞转移，从而为后续精准治疗提供依据。了解腋窝淋巴结状态是乳腺癌分期和预后评估的重要指标。
然而，越来越多的研究表明，SLNB本身并不具备治疗作用，其主要价值在于诊断。此外，全身性治疗决策更多地依赖于肿瘤的生物学特征，如激素受体状态（HR）、人表皮生长因子受体2（HER2）状态等，而非单纯的淋巴结状态。因此，有些学者认为“对于部分cN0的早期乳腺癌患者，SLNB可能并非必需”。
临床研究结果给出初步答案，豁免SLNB将成为可能！
目前，已有几项重要的临床研究正是基于这一理念，探讨了在早期乳腺癌治疗中豁免SLNB的可行性与安全性。其中，INSEMA研究和SOUND研究是2项具有代表性的研究。
INSEMA研究：
该研究于2015年9月至2019年4月，在德国的142个中心和奥地利的9个中心进行，纳入了5502例年龄≥18岁、临床评估及影像学检查均为cN0且肿瘤分期为cT1或T2（肿瘤大小≤5cm）的女性乳腺癌患者。所有患者均接受单侧保乳手术，并在术后接受全乳放疗。
结果显示，中位随访时间为73.6个月，豁免SLNB组的5年iDFS率为91.9%，SLNB组为91.7%，HR为0.91，低于预设的非劣效性界值1.271。豁免SLNB组的5年OS率在为98.2%，SLNB组为96.9%。
此外，豁免SLNB组与SLNB组相比，腋窝复发率（1.0% vs. 0.3%）略高，但死亡率（1.4% vs. 2.4%）较低。
在长期安全性方面，豁免SLNB组均显示出优势，淋巴水肿（1.8% vs. 5.7%）、上肢或肩部活动受限（2.0% vs. 3.5%）以及上肢或肩部活动疼痛（2.0% vs. 4.2%）的发生率均低于SLNB组。
图3. INSEMA研究的iDFS和OS；来源：文献[1]
SOUND研究：
该研究在意大利、瑞士、西班牙和智利进行，于2012年2月6日至2017年6月30日，共纳入1463名术前超声检查cN0，且cT1（肿瘤最大径 ≤2cm）的早期乳腺癌患者。其中，1405 例被纳入意向治疗分析。主要研究终点为无远处转移生存率（DDFS），次要研究终点包括腋窝复发率、OS率等。
结果显示，中位随访5.7年，豁免SLNB组的5年DDFS为98.0%，SLNB组的5年DDFS为97.7%；两组5 年OS率分别为 98.4% vs. 98.2%，两组5年累积腋窝复发率均为0.4%（P=0.91）。由此可见，豁免SLNB对cT1N0期乳腺癌患者的生存结局无显著影响。
该研究表明，对于绝经后、HR+/HER2-、小肿瘤且经超声检查评估cN0的早期乳腺癌患者，不进行腋窝手术而缺少腋窝淋巴结病理信息，但不影响术后治疗计划时，可以安全地避免腋窝手术。
图4. SOUND研究的DDFS、DFS和OS；来源：文献[4]
豁免SLNB的潜在风险与挑战
尽管临床研究结果支持在部分早期乳腺癌患者中豁免SLNB，但在实际应用中仍需谨慎。特别是在cT2期乳腺癌患者中，豁免SLNB的安全性仍存在疑问。INSEMA研究中，cT2期肿瘤患者的淋巴结转移率显著高于cT1期患者，且cT2期肿瘤患者中存在宏转移的比例也较高。如果将豁免SLNB应用于较大的cT2期肿瘤，可能会导致腋窝复发率上升，从而影响患者的预后。
此外，对于高危疾病患者，如组织学3级的乳腺癌患者，豁免SLNB可能导致无法为患者提供最佳的辅助治疗建议。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议，对1~3个腋窝淋巴结转移患者考虑区域淋巴结照射，而豁免SLNB可能导致部分患者出现治疗不足。
在放疗方面，部分乳腺癌放疗指南规定，组织学检查结果必须显示SLN阴性，而豁免SLNB可能导致淋巴结状态不确定，从而使得许多患者无法接受部分乳腺放疗，而只能选择全乳放疗。
图5. 来源：摄图网
未来展望与临床应用建议
INSEMA和SOUND试验为我们提供了豁免SLNB在早期乳腺癌治疗中的可行性与安全性依据。然而，任何治疗方法的“成功降阶梯”都需要从多学科层面考虑对整个治疗计划的影响。
目前，对于组织学1或2级的cT1期乳腺癌患者，豁免SLNB可能是较为合适的选择。对于较大的cT2期肿瘤、高级别肿瘤或存在淋巴血管侵犯的患者，由于这些因素会增加淋巴结转移的可能性，并预示着不良预后，仍建议进行SLNB。
未来，我们需要进一步研究和确定在何种情况下豁免SLNB最为合适，以及如何在减轻患者治疗负担的同时，最大限度地减少治疗不足现象。
参考文献：
[1]Reimer T， Stachs A， et al. Axillary Surgery in Breast Cancer - Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med. 2024 Dec 12.
[2]中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志，2022，42(2):137-145.
[3]叶京明，刘泽玺，徐玲，等. 早期乳腺癌前哨淋巴结活检新热点问题思考.国际外科学杂志，2024，51(02) : 73-76.
[4]Gentilini OD， Botteri E， et al. Sentinel Lymph Node Biopsy vs No Axillary Surgery in Patients With Small Breast Cancer and Negative Results on Ultrasonography of Axillary Lymph Nodes: The SOUND Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 Nov 1;9(11):1557-1564.
[5]Morrow M. Sentinel-Lymph-Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer - Is It Obsolete? N Engl J Med. 2024 Dec 12.
