2024 CCHIO | 陈小兵教授：食管癌免疫治疗从精准靶向到患者心理支持的多维探索
学术
健康
2024-12-03 17:38
上海
![]()
2024年11月14-17日，备受瞩目的2024中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在古城西安盛大召开。会议期间，【医会宝】特邀河南省肿瘤医院陈小兵教授分享了食管癌免疫治疗从精准靶向到患者心理支持的多维探索。⬇点击下方视频⬇
由您牵头的《食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识》已正式发布并出版，请您谈谈在新辅助治疗方面，未来如何推动精准治疗和多学科整合治疗的发展？
新辅助治疗无疑是未来治疗食管癌的重要方向之一，尤其是在免疫检查点抑制剂的应用上，尽管目前这一领域仍处于探索阶段，但已经取得了一些初步的积极成果。在《食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识》中，我们也提到了新辅助治疗的潜力，但由于现阶段的研究证据还相对有限，因此我们的推荐证据等级仍然较低。总体来说，食管癌和胃癌等消化系统肿瘤的治疗，正逐步从传统的手术、化疗向更精准、个性化的免疫治疗方向迈进。
医学的理想状态是通过早期预防来减少疾病发生，而治疗的理想状态则是通过药物来达到治愈，减少对手术的依赖。举个例子，早期的胃溃疡通常需要通过手术治疗，但随着质子泵抑制剂的出现，药物治疗已经能有效控制病情，避免了手术的需要。这种“药物治病”的模式，免疫治疗能否在癌症治疗中实现类似的突破，值得我们期待。
从当前的研究来看，免疫治疗的前景非常可观。由中国医学科学院肿瘤医院李印教授团队牵头开展、全国24家中心共同参与的一项“卡瑞利珠单抗联合化疗对比化疗新辅助治疗可切除局晚期食管鳞癌（ESCC）”的全国多中心、随机、平行对照III期试验ESCORT-NEO/NCCES01研究，于2024年7月2日重磅发表在世界顶尖医学期刊《Nature Medicine》（IF：82.9，2023年）上。
研究结果显示，卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂组（A组：卡瑞利珠单抗+nab-TP）和卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂组（B组：卡瑞利珠单抗+TP）病理完全缓解（pCR）率均显著优于紫杉醇+顺铂组（C组：TP）（A组 vs C组，28.0% vs 4.7%，p＜0.0001；B组 vs C组，15.4% vs 4.7%，p=0.0034），两组均达到了主要终点；并且未增加手术风险，安全性可控。
![]()
图片来源：截图自参考文献
尽管这项研究的数据仍在进一步观察和验证中，但初步结果已经相当令人鼓舞。特别是在病理学完全缓解率（pCR率）方面，已超过了25%。这意味着大约四分之一的患者通过这种联合治疗能够达到完全缓解，这在以往的治疗中是难以想象的突破。
当然，免疫治疗是否能够全面、规范地应用于术前治疗，还需要更多的临床数据和持续的研究论证。许多研究团队，包括国内外多个医学中心，都在积极探索新辅助治疗的最佳方案和适应人群。未来，精准治疗和多学科整合治疗将是推动食管癌治疗进展的关键，特别是在精准药物、免疫治疗和手术结合的多维度治疗框架下，我们相信会取得更多的突破。
关于免疫治疗耐药的问题，您觉得有哪些策略或研究方向可能有助于解决这一困境？
总体来说该研究应该说是国际上第一项随机临床实验，填补了空白。我相信未来的指南也会引用，也希望这个研究能够改变中国当前普遍还在使用延长抗凝的现状，能规范参照指南，目前在欧美国家延长抗凝治疗的比例非常低，更符合指南。希望RIGHT研究能起到推动作用，规范国内延长抗凝，避免常规尤其是大范围应用。
免疫治疗在许多癌症治疗中取得了令人瞩目的进展，但免疫耐药性依然是目前面临的一大挑战。要解决这一问题，整体思路应是多维度的，即在现有的免疫治疗基础上不断优化，同时也要探索新的治疗策略和靶点。首先，免疫治疗的规范化、精准化以及适度化应用是目前研究的重点。业界的基础科学家、临床医生和免疫学家都在积极思考和探索新的治疗方法。当前，我们大多数研究仍然集中在PD-L1这一免疫检查点，但显然这不是唯一的靶点。未来，我们会发现其他潜在的靶点可能也会在免疫治疗中发挥重要作用。肠道微生态作为免疫耐药的一个重要因素，已经成为很多研究的前沿方向，可能会为解决免疫耐药问题提供新的突破口。然而，尽管新靶点的探索非常重要，但在目前阶段，PD-L1依然是一个相对成熟和可靠的靶点。因此，在当前的治疗过程中，我们需要在坚守已有的治疗策略的基础上，继续创新和开拓新的可能性。这意味着，我们既要“守正”，继续利用PD-L1等成熟靶点治疗，同时也要“创新”，尝试新的靶点和治疗策略。其次，免疫微环境的优化和免疫微环境重塑也是一个重要方向。免疫耐药往往与肿瘤微环境的抑制作用密切相关。因此，如何通过调节肿瘤微环境，增强免疫系统对肿瘤的识别和杀伤能力，成为当前研究的热点。例如，通过改变肿瘤免疫微环境中的免疫抑制性细胞，增强T细胞的功能，这些都是可能的干预方向。此外，从整体治疗策略的角度出发，单一的免疫治疗可能难以应对耐药问题。联合治疗已成为一种重要的策略，尤其是将免疫治疗与传统的治疗手段如手术、化疗、靶向治疗相结合。例如，免疫治疗与抗血管生成药物联合，可能会通过改善肿瘤的血供，增强免疫细胞的渗透能力，从而提高免疫治疗的效果。另一个重要的联合策略是免疫检查点的联合应用，例如PD-1与CTLA-4的双重抑制。国内已上市的PD-1/CTLA-4双抗卡度尼利单抗，在宫颈癌、胃癌等癌种中的应用已有临床数据支持，展现出显著的疗效。通过“双抗”策略，两个免疫检查点抑制剂的协同作用，不仅可以增强抗肿瘤免疫反应，还能减少单一药物带来的副作用和耐药性，提高治疗的效果。综上所述，要解决免疫治疗的耐药问题，我们需要通过寻找新的靶点、优化免疫微环境、以及联合治疗等多方面的策略，逐步克服免疫耐药这一难题。随着基础研究和临床试验的不断推进，未来我们有望通过这些创新的治疗方式，为更多患者带来更有效的治疗方案。在食管癌免疫治疗取得显著进展的背景下，您认为目前食管癌临床实践中面临的挑战是什么？
食管癌的免疫治疗确实取得了显著进展，但在临床实践中，我们仍然面临许多挑战。首先，临床治疗不仅仅是生物学层面的医学，更涉及到心理学、社会学和人文学科的多重因素。一个优秀的临床医生不仅是医学科学家，还是一个“社会学家”，甚至是“心理学家”。我们常说，医学不仅仅是生物学，现在更强调“生物-心理-社会医学”模式。因此，在食管癌的免疫治疗过程中，患者的心理状态和社会支持对治疗效果至关重要。
很多时候，我们看到临床治疗中的最大挑战并非药物本身，而是如何调动患者的“自然力量”。免疫治疗的作用是通过激活患者自身的免疫系统来抗击癌细胞，而患者的心理状态在这一过程中扮演着至关重要的角色。如果患者对治疗充满疑虑、焦虑或缺乏信心，可能会影响免疫系统的发挥，从而影响治疗效果。
因此，作为临床医生，我们不仅仅是提供药物和治疗方案，更要做好患者的教育和心理支持工作。在我们团队的临床实践中，每一位患者在接受免疫治疗前，我们都会进行详细的患者教育和科学普及，帮助他们理解免疫治疗的原理和意义。我们会告诉患者，免疫检查点抑制剂本身并不会直接杀死癌细胞，而是通过激活和调动患者的免疫系统来抗癌。这就像《西游记》中的唐僧，他自己没有武功，但他能够解开孙悟空的封印，让孙悟空发挥强大的力量，消灭癌细胞。同样，免疫治疗药物的作用是解开“封印”，让患者的免疫系统发挥作用，去攻击肿瘤。但如果患者心中充满焦虑、恐惧、不信任或负面情绪，这种“内在的封印”可能会限制免疫系统的发挥。因此，临床医生需要与患者和家属建立良好的沟通，帮助他们理解治疗的机制，克服心理障碍，增强治疗的信心和合作度。这种综合的支持不仅是治疗的一部分，也是提高治疗效果的关键。总之，在食管癌免疫治疗的临床实践中，我们面临的挑战不仅仅是技术和药物的问题，更多的是如何调动患者的内在潜力，增强他们对治疗的信任与合作。只有通过科学的治疗和全面的心理支持，才能最大化免疫治疗的效果，实现更好的临床疗效。![]( "undefined")
陈小兵 教授
河南省肿瘤医院
医学肿瘤学博士、二级教授/主任医师、博士生导师、博士后合作导师
河南省肿瘤医院内科副主任、支部副书记兼消化内科二病区主任
国家健康科普专家、国务院特殊津贴专家、河南省第九批优秀专家中国抗癌协会（CACA）九届理事会理事、河南省科协十届委员会常委CACA食管肿瘤整合康复专委会主任委员、整合食管癌委员会副主任科普中国《全面说食管癌》主编、CACA指南《食管癌篇2024版》副主编《食管癌免疫检查点抑制剂临床应用全程管理专家共识》第一主编 《食管肿瘤整合康复患者指南2024版》《肿瘤整体评估》主编中文与科技双核心期刊《中国医学前沿杂志（电子版）》编委主持国自然面上、省自然重点项目、省杰青等课题20余项；担任国家“十四五”重点图书《整合肿瘤学》临床卷《腹部盆腔肿瘤分册》主编，参与制定40余部国家规范、指南和专家共识；主编的《面对癌症：不恐慌不盲从》获科技部2020全国优秀科普作品奖、2023年中国抗癌协会科技奖科普奖。声明：本文由医会宝编辑部根据陈小兵教授采访内容整理，仅用于交流学习，未经授权禁止转载！
参考文献：[1]Qin J, Xue L, Hao A, et al. Neoadjuvant chemotherapy with or without camrelizumab in resectable esophageal squamous cell carcinoma: the randomized phase 3 ESCORT-NEO/NCCES01 trial[J]. Nature medicine, 2024, 30(9): 2549-2557.
致：读者朋友
为了不让大家错过医会宝肿瘤视界
每个工作日17:30推送的医学知识和前沿资讯
下面教大家如何第一时间接收到我们的推文：
点击文章开头上方“医会宝肿瘤视界”→点击右上角“…” →点选“设为星标 ★ ” 加上星标
这样就不会找不到我们啦！
![]()
