近年来，随着肿瘤治疗技术的不断进步和患者生存质量的日益受到重视，保留生育功能的治疗策略在妇科肿瘤领域逐渐得到关注。特别是对于年轻未育的宫颈癌、卵巢癌和交界性卵巢肿瘤患者，如何在有效控制肿瘤的同时保护其生育能力，是临床的重点。
2024年11月，The Lancet Oncology杂志（IF：41.6）在线发表了由欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）联合发布的新指南——《子宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能的治疗和随访》，为此类患者的治疗提供了更为详细和科学的建议[1,2]。
子宫颈癌患者生育保护策略
近年来，子宫颈癌的发病趋势逐渐年轻化，超过40%的早期子宫颈癌发生于渴望保留生育功能的生育期妇女。早期子宫颈癌累及卵巢的比例较低，在子宫颈鳞癌为1%~2.5%，在子宫颈腺癌约为3.6%，且疾病较少扩散至子宫体（0.33%）。因此，子宫颈癌的这些扩散特征使保留生育功能成为可能[3]。
图1. 来源：摄图网
1. 肿瘤学选择标准
在考虑保留生育功能的治疗前，首先需要通过精确的影像学检查来评估肿瘤的特征。盆腔磁共振成像（MRI）是首选的影像学检查项目，能够提供关于肿瘤大小、间质浸润深度、肿瘤上缘与子宫颈内口之间的距离，以及是否存在子宫颈外浸润或可疑淋巴结的重要信息。
2. 手术和病理学标准
对于符合ConCerv试验所有入选标准的ⅠB1期子宫颈癌患者，不建议行广泛子宫颈切除术+部分宫旁组织切除。（ConCerv标准：2009年FIGO分期ⅠA2～ⅠB1期、任何级别鳞状细胞或G1～G2腺癌、肿瘤直径≤2 cm、无淋巴脉管间隙浸润、影像学无转移证据、肿瘤浸润深度≤10 mm、锥切边缘和子宫颈管刮除标本无癌灶和重度不典型增生）。
对于ⅠB2期患者，建议采用腹部入路（开腹、腹腔镜或经腹机器人手术）进行广泛子宫颈切除术。
3. 哪些患者适合保留生育功能？
考虑保留生育功能的患者应满足以下标准：
（1）子宫颈活检或锥切后病理学确定为鳞状细胞癌（所有分级）或常见类型的HPV相关性腺癌（所有分级），且基质浸润深度不超过10 mm。
（2）病理生物标志物未发现淋巴脉管间隙受累。
（3）无转移证据。
（4）影像学或临床检查判断肿瘤最大径为2 cm。
（5）病理学检查必须显示切缘阴性。
（6）无证据显示肿瘤累及子宫颈内口，且影像学检查提示子宫颈肿瘤上缘距子宫颈内口距离≥10 mm。
4. 哪些患者不适合保留生育功能？
患者有任何1条以下标准不适合保留生育功能：
（1）组织学类型为鳞状细胞癌和常见HPV相关腺癌以外的任何病理类型（如HPV相关性黏液腺癌、胃型腺癌、中肾样癌、小细胞神经内分泌癌和透明细胞癌）。
（2）存在盆腔淋巴结转移、子宫颈外扩散、肿瘤超出子宫颈或存在转移。
（3）影像学或临床检查确认肿瘤最大径超过4 cm。
（4）FIGO分期≥ⅠB3期。
（5）影像学检查显示肿瘤上缘距子宫颈内口或子宫下段小于5 mm，或肿瘤累及子宫颈内口或子宫下段。
（6）术中对切除的子宫颈标本进行冰冻切片评估，发现子宫颈内口上切缘阳性，且无法获得更宽切缘。
（7）最终病理学检查显示子宫颈上切缘阳性、子宫颈上切缘上方保留的子宫颈管内膜刮除标本阳性或子宫内膜受累。
5. 哪些患者可慎重考虑保留生育功能？
应满足以下标准中的至少1项：
（1）临床检查或影像学检查显示肿瘤最大径为2~4 cm。
（2）子宫颈锥切标本肿瘤间质浸润深度超过10 mm，但切缘阴性。
（3）MRI或超声检查显示子宫颈深部间质受累。
（4）影像学检查显示肿瘤上缘距子宫颈内口5~10 mm。
（5）广泛子宫颈切除标本中距子宫颈内口5~10 mm内无肿瘤。
（6）HPV相关常见腺癌Silva C型浸润（伴淋巴脉管间隙受累的B型浸润数据较少）。
6. ⅠB2期子宫颈癌患者的新辅助化疗
已有多项研究在ⅠB2期（肿瘤最大径2～4 cm）子宫颈癌患者中评估使用新辅助化疗替代广泛子宫颈切除术的可行性。
多种化疗方案可减少子宫颈肿瘤负荷，从而通过锥切或单纯子宫颈/广泛子宫颈切除实现原发肿瘤满意切除。为评估新辅助化疗的安全性，鼓励ⅠB2期子宫颈癌患者参与临床研究。
卵巢癌患者的生育保护策略
卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最为凶险的一种，其中卵巢上皮性癌是最常见的病理组织学类型，约占90%。大多数卵巢癌发生在绝经后女性，但仍有约12.1%的卵巢癌患者年龄小于44岁。
图2. 来源：摄图网
1. 总原则
如切除双侧卵巢，在确认子宫内膜正常（首选宫腔镜评估）和子宫浆膜面正常的前提下，可保留子宫。
2. 哪些患者适合保留卵巢？
应符合下列标准之一（图3）：
（1）所有期别交界性肿瘤（腹膜种植为非浸润性），无论是否有卵巢微浸润。
（2）所有期别生殖细胞肿瘤。
（3）ⅠA期和ⅠC1期颗粒细胞肿瘤。
（4）ⅠA期高-中分化Sertoli-Leydig细胞瘤。
（5）ⅠA期和ⅠC1期低级别浆液性腺癌和低级别子宫内膜样癌。
（6）ⅠA期高级别浆液性癌。
（7）ⅠA期和ⅠC1期膨胀浸润型黏液性癌。
（8）ⅠA期毁损浸润型黏液性癌。
（9）ⅠA期和ⅠC1期透明细胞癌。
图3. 卵巢肿瘤患者按照肿瘤病理学类型和分期在体保留卵巢的适应证；图源：文献[2]
3. 哪些患者不适合保留卵巢？
以下任何1条（图3）：
（1）侵袭性上皮性癌ⅠB期和Ⅱ～Ⅳ期。
（2）ⅠC3期低级别浆液性癌。
（3）ⅠC3期低级别子宫内膜样癌。
（4）ⅠC3期高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌。
（5）ⅠC3期透明细胞癌。
（6）ⅠC3期毁损浸润型黏液性癌。
（7）高钙血症型小细胞癌。
（8）ⅠB期和Ⅱ～Ⅳ期颗粒细胞瘤。
（9）Sertoli-Leydig细胞瘤：高分化和中分化ⅠB期和ⅠC2～Ⅳ期、低分化的所有期别。
4. 哪些患者可慎重考虑保留卵巢？
以下标准至少1项（图3）：
（1）ⅠC2期低级别浆液性和低级别子宫内膜样癌。
（2）ⅠC3期膨胀浸润型黏液性癌。
（3）ⅠC2期透明细胞癌。
（4）ⅠC2期高级别浆液性和高级别子宫内膜样癌。
（5）ⅠC1期和ⅠC2期毁损浸润型黏液性癌。
（6）ⅠC2期和ⅠC3期颗粒细胞瘤。
（7）Sertoli-Leydig细胞瘤，高分化和中度分化ⅠB期和ⅠC1期。
（8）＜40岁伴有高风险易感胚系突变的输卵管-卵巢癌（单侧）或浆液性输卵管上皮内癌。
5. 部分交界性卵巢肿瘤患者，应选择附件切除还是囊肿剔除？
（1）对于双侧浆液性和浆液/黏液性交界性卵巢肿瘤，可进行双侧卵巢囊肿切除术，同时保留肉眼可见的健康卵巢组织。
（2）对于单侧浆液性和浆液/黏液性交界性卵巢肿瘤，可行单侧附件切除或切除卵巢囊肿并保留肉眼可见的健康卵巢组织。如选择囊肿切除术，应告知患者局部复发和卵巢复发风险可达30%，但不影响总生存率，且可获得更好的生育结局。
子宫颈癌患者保留生育功能后的处理
1. 随访间隔与内容
保留生育功能的患者随访方式与一般子宫颈癌患者相同：
（1）治疗后2年内每3～4个月随访1次；
（2）3～5年每6个月1次；
（3）5年后每年1次。
（4）保留生育功能手术后HPV检测阴性时，可考虑适当降低随访频率。
随访内容包括：
（1）进行体格检查，每3～4个月进行1次双合诊，持续2年；之后每6个月1次，共5年；之后每年1次。
（2）术后6个月进行第1次细胞学联合HPV检测，之后每年1次。
（3）如果细胞学检查结果异常，则进行阴道镜检查。
（4）如果HPV检测结果阳性，则需活检。鼓励患者接种HPV疫苗。
（5）术后6个月和12个月时必须进行MRI检查，之后根据临床需要进行MRI检查。
（6）建议由专业妇科放射科医生进行影像学评估。也可选择经阴道超声±经直肠超声，但需要有经验的超声医师操作。
（7）如怀疑复发，可行PET-CT。
2. 妊娠期和产后随访特别注意事项
（1）接受子宫颈大锥切术的患者，建议同时行永久性子宫颈环扎术，以降低早产风险。
（2）建议保留生育功能的患者在妊娠期间补充孕激素，以预防早产。
（3）无论患者是否接受永久性子宫颈环扎，在妊娠期间都应由经验丰富的产科医生评估发生子宫颈机能不全的风险。
（4）对于仅接受过子宫颈大锥切术或二次锥切术的患者，也应由经验丰富的产科医生评估发生子宫颈机能不全的风险。
（5）有临床指征时，可以进行MRI检查。
（6）妊娠早期应行体格检查和子宫颈细胞学+ HPV检测（除非过去1年内已施行）。
（7）细胞学检查、HPV检测或临床相关检查提示异常，应行阴道镜检查。
（8）有临床指征时，由经验丰富的超声医师进行经阴道超声检查，可联合经直肠超声。
（9）有浸润性子宫颈癌病史的患者，建议选择剖宫产分娩，产后按照普通人群的方式进行母乳喂养，不应推荐非母乳喂养。
图4. 来源：摄图网
卵巢癌患者保留生育功能后的处理
1. 随访次数和内容
（1）术后2年每3～4个月随访1次。
（2）术后3～5年每6个月1次。
（3）术后5年后每年1次，至少10年。
随访内容包括：
（1）体格检查和有经验的超声医师进行超声检查。
（2）术后6个月首次盆腔和腹部CT或MRI检查，之后每年1次，共5年。
（3）仅建议在术前肿瘤标志物水平升高或未知时检测糖类抗原125（CA125），或根据组织类型检测其他肿瘤标志物[性索间质肿瘤检测抑制素B和AMH、生殖细胞肿瘤检测游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白（AFP）、乳酸脱氢酶］。
（4）仅在怀疑复发时行PET-CT。
2. 妊娠期和随访注意事项
（1）妊娠早期和中期，由有经验超声医师行经阴道和腹部超声检查。
（2）不建议在妊娠期间监测肿瘤标志物。
（3）产后按照普通人群进行母乳喂养，不应推荐非母乳喂养。
参考文献：
[1]Morice P, Scambia G, et al. Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE. Lancet Oncol. 2024 Nov;25(11):e602-e610.
[2]邢一春，王东雁，赖玉婷，等.《ESGO、ESHRE、ESGE子子宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能治疗和随访指南》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1026-1031.
[3]程傲霜，林仲秋.女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(6)：604-609.
