甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，在临床上发病率呈逐年上升趋势，而死亡率一直保持较低水平。
据统计甲状腺癌患者的5年相对生存率为92.3％～98.2％，病灶局限于甲状腺内的患者5年生存率为99.90％，而伴有远处转移的患者则为54.70％。
其主要病理类型为分化型甲状腺癌（DTC），包括乳头状癌（PTC）、滤泡状癌、甲状腺嗜酸细胞癌和低分化癌，占甲状腺癌的95％以上。
大多数DTC患者的临床表现不典型、进展缓慢、预后较好，约90％的DTC处于低风险状态，而这些低风险DTC患者10年的疾病特异性生存率高达95-100％。对于复发风险而言，低风险DTC患者的复发率为1％-5％。
图1. 图源：摄图网
哪些是低风险的甲状腺癌？
根据第五版世界卫生组织（WHO）甲状腺肿瘤分类，低风险肿瘤包括：具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（FT-UMP）和透明变梁状肿瘤（HTT）、包括直径≤1cm的低风险PTC，以及非浸润性包裹性乳头状RAS样甲状腺肿瘤。
根据美国癌症联合委员会（AJCC）对甲状腺癌的 TNM 分期标准，所有I期和II期的 DTC均属于低风险，主要包括无远处转移、也无甲状腺外侵犯或仅侵犯带状肌的患者。
图2. 图源：摄图网
主动监测or手术切除？
对于低风险的乳头状甲状腺癌，传统治疗方法即全部或部分切除甲状腺，包括甲状腺微小乳头状癌（PTMC）（直径<1cm）或者更大的乳头状癌。手术切除的优势在于可以直接移除肿瘤组织，达到根治的目的。
然而，手术也可能带来一些并发症，如甲状腺功能低下、甲状旁腺功能减退等，且术后需要终身服用甲状腺激素进行内分泌抑制治疗和替代治疗。
为避免过度诊断，美国甲状腺协会（ATA）指南指出：
对于最大直径≤1cm 的甲状腺微小乳头状癌（PTMC），对于PTMC，若无远处转移、无甲状腺外侵犯、无家族史和颈部放射史，积极监测是可行的；若选择手术，则行甲状腺叶切除术。
对于直径>1cm的 DTC患者，可考虑手术治疗。
日本一项前瞻性研究发现年龄<40岁是PTMC进展的独立预测因子，年龄>60岁的患者比年龄<60岁的患者进展更缓慢，更适合进行主动监测而非手术治疗，而所有年龄的患者在进行主动监测后，都有机会进行挽救手术，且不会影响长期预后。
总之，目前没有针对低风险DTC的主动监测与甲状腺手术进行比较的随机头对头试验，并且与甲状腺手术风险相关的不确定性仍然存在，需要更多的数据来评估低风险DTC手术的获益与风险。
当前，对于不愿进行手术，但又担心主动监测可能进展的患者，若直径＜1.0cm、无隐匿淋巴结转移、无贴近包膜（距离＞2mm）、细针穿刺活检（FNA）证实为乳头状癌、单发结节、无凝血功能障碍、无心肺疾病的微小低危型甲状腺癌，也可以采用微创消融进行治疗。
低风险甲状腺癌患者术后是否需要放射性碘治疗？
放射性碘（碘131）治疗已在甲状腺癌治疗中使用了数十年。以往的研究显示，在甲状腺癌患者中，放射性碘能够改善无复发生存和总体生存期。然而，对于大多数处于I期、风险低于2%的低风险甲状腺癌患者，是否需要进行碘131治疗仍存在争议。
近日，THE LANCET Diabetes & Endocrinology杂志（IF：44）上发表了Sophie Leboulleux博士领导的ESTIMABL2试验的最新5年随访结果。这项前瞻性随机III期试验比较了低风险分化型甲状腺癌患者，在甲状腺切除术后不进行碘131治疗与进行碘131治疗的疗效。
研究从2013年5月至2017年3月共纳入776名患者，82.7%为女性患者，17.3%为男性患者，中位年龄为52.9岁。
患者主要为PTC（n=744，95.9%），pTNM分期为pT1bN0和Nx（n=629，81.1%）。这些患者均接受了全甲状腺切除术，且术后颈部超声检查未发现可疑。
患者随机分配到无放射性碘组或放射性碘组（术后给予1.1 GBq-30 mCi碘131）。随访包括在甲状腺素治疗期间，每年测定甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体，以及在奇数年份进行颈部超声检查。
研究定义的“事件”包括碘131全身扫描显示异常摄取、颈部超声检查异常、甲状腺球蛋白水平升高、甲状腺球蛋白抗体滴度增加或出现，或这些定义的组合。如果两组中无事件患者的比例差异不超过5%，则认为非劣效性成立。
经过5年的随访，在698名可评估的患者中，两组无事件发生率都非常高。未接受放射性碘组的无事件发生率为93.2%，放射性碘组为94.8%，差异为-1.6%，显示出非劣效性。事件包括结构或功能异常（11例）和生物异常（31例）。
图3. 随机化后5年内未发生事件的患者比例；图源：文献[3]
在随机化和初始治疗后，每组有11名患者接受了后续治疗（手术伴碘131治疗）。研究还发现，术后血清甲状腺球蛋白水平>1ng/mL、年龄在55至60岁之间、滤泡性组织学类型和较大的肿瘤是事件的预后因素。
图4. 随机化后5年内发生的事件数量和类型；图源：文献[3]
研究表明，在低风险甲状腺癌患者中，未接受术后碘131治疗与术后碘131治疗相比，在5年内的事件率（包括功能性、结构性和生物性事件）为6.0%。如果仅考虑结构性事件，这一比率甚至更低，为1.1%。
另外，即使在甲状腺球蛋白水平较低的患者中，也可能发生事件，这强调了在没有碘131的情况下，甲状腺球蛋白水平可以可靠地解释，并且甲状腺球蛋白抗体的升高频率低于甲状腺球蛋白水平的升高。
该研究结果表明，在术后不进行放射性碘131治疗的情况下，低风险甲状腺癌复发的风险并不高。因此对于低风险甲状腺癌患者，术后无需进行放射性碘治疗。
参考文献：
[1]刘志艳， 觉道健一. 第五版WHO甲状腺肿瘤分类中低风险肿瘤的解读 [J] . 中华医学杂志， 2022， 102（48） : 3806-3810.
[2]杨洋，时立新. 对低风险分化型甲状腺癌患者管理的思考[J]. 内科急危重症杂志，2022，28（4）:265-268.
[3]Leboulleux S, Bournaud C, et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Nov 22:S2213-8587(24)00276-6.
