节选、翻译自Brian A. Sharpless（2019） 的 《Psychodynamic Therapy Techniques》的第五章、十四章
心理动力学治疗是一种非常灵活的治疗方法。它可以适用于高功能患者（如典型的神经症性问题）、低功能患者（如难治型精神分裂症），以及几乎任何水平的患者。
特别是对于新手治疗师而言，在临床谱系上概念化你的病人会是有帮助的。患者在支持-表达谱系上的一般位置、他们的人格组织水平和他们的症状为技术的选择提供了大量的指导。
心理动力学治疗和技术通常被描述为从支持到表达的连续体（即谱系）（Luborsky，1984）。一般来说，较健康的患者比病理较重的患者需要更少的支持技术。
因此，确定每个病人位于连续体的什么位置是有用的。不过，没有哪一种治疗方法仅仅是支持性或表达性（Wallerstein, 1989）。单纯表达或单纯支持治疗的想法只作为抽象理想存在，而不是临床现实。即使在精神分析这种表达性治疗的代表中，支持的元素仍然存在。毕竟，还有什么比和每周听你讲三到六个小时的人见面更支持你的呢？这种结构和人际接触是为了使困难的表达工作更容易忍受。
此外，无论患者在连续体上的位置如何，基本的治疗任务（例如，形成良好的个案概念化）和目标（例如，增加自主性，更好的适应）基本保持不变。这是有道理的，因为每个人都在与类似的问题作斗争（例如，适应一个复杂的环境，寻找生活中的意义），而不管精神病理水平如何。治疗的最终“终点”可能看起来非常不同，因为对于功能较高的患者来说合适的目标（例如，实现症状缓解）对于功能较低的患者来说可能是不现实的。
在历史上，表达性治疗被认为比治疗功能较低的患者更有趣、更具挑战性或更“性感”。Winston, Rosenthal, and Pinsker（2012）指出：“支持性治疗不是基于一个吸引人的理论，也没有提供棘手的临床问题的解决方案；该领域没有会议，没有明星，书籍相对较少”（第11页）。20多年前，Rockland（1989）的一篇文章中指出，对治疗师的培训大多优先考虑表达性工作而非支持性工作，284–285页)。因此，许多学生可能花了更多的时间阅读表达性治疗的文献，而这些治疗不太不适用于他们的实际病例（例如，社区精神健康中心或精神病科的住院部）。
支持性技术的意图
支持技术意味着什么？换句话说，使用支持性技术背后的意图是什么？其中一个主要的功能是使心理治疗成为可能。某些支持性技术可以帮助患者感到足够舒适地参与治疗过程（例如，Barber & Sharpless, 2010; Boswell et al., 2011）。向陌生人敞开心扉并不是一件容易的事，治疗师必须与他们的病人建立一个强大的联盟，以及温尼科特（1989）所描述的抱持性环境。
支持性技术旨在使(a)将患者维持在基线功能的最高水平，(b)尽可能改善他们的日常内部生活（即心理生活）和外部生活。更具体地说，支持性技术旨在帮助患者处理有压力的生活事件，而不要进行没有帮助的退行或诉诸于对自己或治疗有害的行动。心理动力学技术在这里是有帮助的，但偶尔可能需要额外的治疗（例如，要求患者住院治疗）。然而，一般来说，治疗师的目标是最大限度地帮助患者保持在一个适合他们的实际、现实能力的功能水平。
支持性治疗师可能会主动忽略或选择“掩盖”潜在的令人不安的材料。例如，如果一个功能低下的患者的治疗目标是情绪稳定，那么积极避免不稳定的材料可以通过鼓励使用抑制来实现。可能超过病人应对能力的内容应该少去窥探（而且要非常小心）。如果这些内容真的被打开了，时间和剂量都是关键的考虑因素。
一般来说，支持性治疗也倾向于积极的，更接近于“正常”的对话。与更表达性的治疗相比，支持性治疗有更多的“给予和获得”（Wistonetal.，2012）。这是经过设计的，因为治疗师希望支持性治疗能减少对患者的焦虑唤起程度。治疗师从不希望他们的病人被治疗淹没，而只是接受适当的挑战。
当病人被意想不到的生活事件所淹没时，治疗师在技术上会变得更加活跃，以帮助避免不必要的焦虑或痛苦。治疗师也可以在治疗过程中使用自己来支持病人。例如，当病人的自我缺乏满足其所需功能的能力时（例如，现实检验、判断），治疗师可能会通过“出借”自己的自我来暂时弥合这一差距（见第14章和第15章）。这在对功能损害较少的患者的表达性治疗中很不常见。实际上，支持性治疗师希望患者更直接地认同他们相对健康的自我。
支持性治疗要帮助患者努力消除“现实世界”的冲突，增加患者适应环境的能力。与表达性技术相比，支持性干预通常只关注意识的和前意识的问题（Dewald，1971）。由于更“客观”，双方都更容易专注于这些问题，而不是更模糊的无意识问题。
支持性治疗也包括了其他取向的相关技术（如认知行为疗法），但这其实一直是心理动力学传统中的一部分（例如，认知行为治疗中的“心理教育”或“重构”）。只要它们不与心理动力学原则、目标和个案概念化相违背，支持性治疗就与其他取向技术的同化整合非常兼容（例如，Stricker，2010）。因此，行为改变、环境操纵和症状减轻都与支持性治疗相一致。
支持性治疗的特定意图
| 形成和维持坚固的治疗联盟 |
| 支撑自我边界 |
| 帮助病人适应压力源 |
| 帮助病人应对症状 |
| 帮助病人应对不舒服的现实 |
| 帮助防止症状复发 |
| 减少或限制病人退行 |
| 覆盖或忽视病人难以应对的或可能让病人感到淹没的临床材料 |
| 鼓励使用适应性防御（即使它们不一定是“高水平”的防御） |
| 不鼓励使用原始的没有帮助的防御 |
| 保持现实的最高功能水平 |
| 症状缓解 |
| 行为改变 |
| 环境改变 |
| 鼓励与治疗师的健康认同 |
| 保持和加强自我功能（例如，现实检验，延迟满足） |
表达性技术的意图
与支持性技术相比，表达性技术的一个主要目标是让患者更好地理解无意识的模式和冲突。表达性治疗的目的是促进对无意识模式和冲突的更深入的探索，并扩大患者的意识和洞察力。诠释的使用在表达性技术当中非常重要。这些经典的心理动力学技术将病人令人困惑的症状、感觉或行为与产生这些症状的无意识物质联系起来，有助于理解这些令人困惑的模式。支持性治疗通常会带来新的材料和对早已被遗忘的事情的记忆。因此，它们有时被称为(“发现”或“探索性”疗法（Rockland，1989）。
与支持性技术相比，表达性技术通常需要可控的患者退行。更适合支持性治疗的患者往往已经过度退行。而高功能的患者需要一个有限度的、在咨询会谈内的退行来更好地揭示他们大脑的“更深层次的”内容（即，无意识的幻想和动机）。较健康的患者有更强的能力在会谈结束时恢复到非退行状态，对治疗之外他们生活的干扰最小。
表达性技术也促进了更高水平的独立发展。支持性治疗直接或间接地促进了对治疗师的依赖，而表达性的工作则不然。
心理动力学治疗的根本目标可以通过表达性技术来促进。例如，帮助病人通过(a)找到个人意义，(b)促成更加完全的真实生活，(c)获得更多的自我满足，(d)面对人类经验的其他方面可能需要表达性和支持性技术的结合。如果没有探索性的工作，阐明病人的价值观将是很困难的。
该使用多少支持性技术
在支持-表达连续体上为患者确定最佳位置是至关重要的。这部分是通过良好的评估和密切的观察来完成的。这个愿望有时很难做到，也不总是能得出一个明确的结论。如果难以决定，我建议更多偏向表达性而不是支持性（不同的观点见Hellerstein, Pinsker, Rosenthal, & Klee,1994）。这主要是由于我的经验，过渡到支持性方法比过渡到表达性工作要容易得多。
一些心理动力学理论家已经提出了临床有用的指标，以提供一种更具支持性的方法。这些想法总结在下表中。虽然不是详尽无遗的，但他们将有希望为确定支持性技术与表达性技术的近似比例提供指导。在用这个列表上的项目来考虑你的病人之后，首先确定是究竟支持技术还是表达技术应该占主导地位。然后再调整这两种技术的比例。在所有条件相同的情况下，下表所列的项目与你的患者相关越多，你就越应该优先考虑支持性治疗。
支持性治疗指标
| 不能建立健康的客体关系 |
| 病人过度怀疑/偏执 |
| 患者不愿或不能接受他们的心理疾病的现实 |
| 不是自愿接受治疗 |
| 家庭的压力迫使患者来治疗 |
| 主要兴趣在于症状缓解（自我探索的兴趣有限） |
| 有限的防御（即更僵化地使用更少的、适应不良的防御机制） |
| 次级过程思维的困难(即患者需要在说话前想很长时间) |
| 有限的自我力量 |
| 有限的冲动控制 |
| 破坏性的/混乱的/不稳定的环境 |
| 无法退行和恢复控制 |
| 对受挫的低容忍度 |
| 整体的现实检验能力受损 |
| 难以维持工作 |
| 在思考隐喻和类比时存在困难 |
| 对尝试性诠释没有反思性的反应 |
| 病人是一个健康的人，但正在经历一场意外的生活危机 |
| 低智商 |
| 表达性治疗的多次失败 |
| 慢性物质滥用 |
| 财务问题 |
| 地理问题，比如需要长时间旅行，不能经常参加咨询会谈 |
| 主动的自杀倾向/自杀意念 |
| 主动的杀人倾向/杀人意念 |
| 心智化能力有限 |
| 边缘或精神病性人格组织 |
| 躯体形式问题 |
| 与个体化或分离有关的淹没性的焦虑 |
| 不能识别其他人是与自己不同的个体 |
| 慢性疾病 |
Sources: Dewald, 1971; Gabbard, 2014; Luborsky, 1984; Rockland, 1989; and Winston,
Rosenthal, & Pinsker, 2012.
从支持性治疗过渡到表达性治疗
从支持性治疗过渡到更加表达性的治疗往往是由治疗师提前计划好的。例如，如果患者对支持性治疗反应良好，并取得了实质性的进展（即，他们表明他们对不同类型的治疗经验持开放态度），那么增加表达技术的使用是非常合适的。随着治疗的进展，这是可以预料到的。
治疗师的错误也可能促成这种转变。例如，有时，来接受治疗的病人看起来比他们实际情况更严重。有些人这样做可能是为了更清楚地传达他们的痛苦，而另一些人可能是因为他们对治疗的矛盾心理而出现失调。在任何一种情况下，治疗师都很容易混淆最初的陈述和现状。如果治疗师避免使用表达技术，这种最初的错误就会变得更加复杂。一般来说，低估病人进行表达性工作的真正能力只会降低治疗速度。
从支持性治疗到表达性治疗的过渡中，需要治疗师和来访者讨论这种转变。例如，如果一个病人在治疗中取得了进展，治疗师可能会说，上周的会议结束后，我开始考虑我们的工作，并为你取得的进步感到惊喜。在我们早期的咨询会谈中，时间大多花在了“灭火”和处理那些被你描述为“长期混乱的生活”的问题上。现在事情感觉不一样了，我想知道是否是时候改变我们的方法了。我的建议是，我们可以试着更好地理解其他问题的起源，找出防止它们回归的方法，并努力达到你提到的其他目标。为了做到这一点，你可能需要更多的时间来反思自己。我会非常仔细地倾听，正如你所知道的，我不是一个沉默的治疗师，但我可能需要后退一步，这样你才能用新的方式来观察自己。
在解释了自由联想的新方向后，治疗师继续说，我知道这可能会与我们之前的工作感觉不同，如果是这样，我希望你能让我注意到这一点，以便我们可以达成一致。
最后，患者在支持-表达连续体上的位置并不是固定的，因此对技术选择的修正是不可避免的，会根据患者的状态是变好还是变坏来进行修正。无论过渡的方向是什么（究竟从支持性到表达性，还是从表达性到支持性），为患者决定一个合适的、理论上行得通的技术组合不仅能促进更好的治疗反应性，而且有助于确定如何在疗程中最适当地挑战你的患者（即，不要太多，也不要太少）。
