这是一年前关于“指南”的几篇文章，有些事情真经不起仔细思考。
刚毕业的时候，那时候研究生还很稀罕，有人就说了，“读了研究生还是用这些药，也没有什么更好的方案”。意思是针对某个病，多读几年的研究生，治病的方案还是那一套。
虽然方案是一样的，但这里面的差别却很大。表面看起来是用同样的药，研究生知道为什么这么用，其它人很可能只是照搬书本上的而已。
这就是“老师”和“工匠”，或者说“医师”和“医匠”的区别了。
知道用药原理的人，就可以当老师教别人，不知道原理的，按部就班地做好自己的工作，就是一种“工匠”精神。二者不可或缺，老师也不一定比徒弟熟练。就象足球教练踢球不一定比队员强。
医生也称为“医师”，注定就是被要求知道用药原理的。如果只是机械地执行上级医师的意见，没有自己的判断，那只能称“医匠”，或“开刀匠”了。
但医生也不是一上班就是“医师”的，必须先经过“医匠”这一关。就象当教练，必须先是一名上好的球员才行。
《黄帝内经》中讲：“未满而知约之以为工，不可以为天下师”，意思是，还没有装满就扎紧口，这只能算是工人，不可以当老师教别人。
这是《灵枢,禁服篇》中黄帝在教育雷公的时候说的一句话。当时黄帝正要把自己的“秘笈”传授给雷公：“夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，则输泄”。黄帝说：“人啊，就是一个大皮囊，满了不扎紧口，就泄气了”；接着又说：“未满而知约之以为工，不可以为天下师”，意思是“还没有装满就急火火地扎紧口，这种人只能当出力的工人，不可以当老师。因为没有领会其中的要领，不知道扎紧口的时机。
所以，老师是指有悟性的，能举一反三；而匠人，只知其一，不知其二，但能一丝不苟地做好本职工作 ，一不小心就成了“大国工匠”。
然而，做为医生，注定是“医师”，而不是“医工”。要知其然，还要知其所以然，因为治疗疾病是极需要主观判断参与的差事，同样的病，不同的人，不同的阶段，不同的表现，其处理会大不相同，再详细的指南也难以面面俱到，如果教条地按照指南做一个“医工”，显然是不够的。
这几年，我们学习老外，制订了一个又一个的指南，如同机器的说明书，手把手地教会别人怎么使用，而且这一本本的说明书越来越长，字体越来越小，也越来越象保险公司的条款。这些指南主要是用于规范新手，或基层医生，别“出格”了，要在方格里行事。而对于“老司机”，就不需要 经常默念“交通规则”，而是在大原则下随机应变行事了。
《道德经》云：“为学日益，为道日损”，做学问，“术”的层面，学得越多越好；但到了“道”的层面，受到的约束越少越好，大道 相通，一通百通。不要老想着先前背诵的“交通规则”和“指南”了。
这听起来似乎匪夷所思，难以服众，不记得交通规怎么能行？其实这个前提是先对交通规则烂熟于心，再慢慢忘记，逐渐从“术”的层面，上升到了“道”的层面。一开始就不知道交通规则和指南，不可能到达“道”的层次。“为道日损”，你得先掌握了知识，才有得减少呀！没有“日益”，那来“日损”？。而那些随时把“指南”挂在嘴上，不知道“损”的人，很难到达“道”的层面。“只可为工，难以为师”。
当下在各种“指南”的约束下，医生的工作越来越像流水线。这确实能减少医疗差错的发生，使得“医师”也越来越向“医匠”靠拢，似乎本末倒置了。
2005年，第一版国内的《咳嗽诊疗指南》出来的时候，对我来说，感觉是醍醐灌顶，好多疑问豁然开朗。那时我就是个“医匠”，规矩地按照指南做。快20年过去了，现在觉得指南里也有一些不完善的地方，有了自己的临床思维，很少再去想指南里怎么说的，现在才有了“医师”的感觉。
仔细琢磨一下，西医的路子是在努力培养“医匠”，不能越雷池半步，否则就有可能吃官司；而中医培养的则是“医师”，大道相通，“宜法方异”，“同病异治，异病同治”，根本无法通过指南来体现出来。二者本不是一个路子，也就没有了可比性。“萝卜白菜，各有所爱”，二者各有自己的粉丝队伍，没有必要“鸡同鸭吵”。
其实西医也提倡“宜法方异”，即发明创新，只是要求更加严格，要按照《新技术新项目审批制度》进行申请，论证，验证，获批等流程走，以保证新技术的安全性。如果有人拥有一两项新技术，那不仅是“医师”，而是“大师”了。
好多年前，记得有一个有名的临床试验，是关于呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗的，一组病人的呼吸机采取大潮气量，一组病人采取小潮气量，结论是小潮气量组的救治成功率较高。于是就写到了指南中。如果严格按照这个指南治疗的，就是医匠。
但是有好事者，把当时在试验中剔除的病例收集起来，发现这部分病人存活率更高。这部分病人是在试验过程中没有严格执行大潮气量，或者小潮气量的，而是凭着主观经验，经常变换潮气量，所以没法入组。这种凭经验调整潮气量的做法，又没法写到指南中。而正是这部分医生，才算是真正的医师。
医师好？还是医匠好？其实二者同样重要，各有特长，缺一不可。年轻时认真学习指南，打下扎实的基本工，“为学日益”，做一个好“医匠”；年龄见长，经验日增，就不再受指南的约束，“为道日损”，就要成为真正的“医师”了。
山东大学齐鲁医院（青岛）
王光强 2024.1.30
2025.1.3日重发
呼吸科医生王光强
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