面对汹涌而来的肺小结节大军，我们国家及时出台了相关的专家共识。
结合这几天门诊上遇到的患者，简要介绍一下发现肺小结节的大致处理原则。
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一，《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》
这是中华医学会呼吸病学分会牵头制订的，权威性不容置疑。上一次的专家共识还是在2018年，时隔六年，重新修订。
部分内容摘要如下：
1、孤立性不明原因结节直径>8mm者：
（这个实性结节，整整一年，有增大趋势，应考虑手术，这正是随访的意义。结节有变化，我们有行动。结节无变化，我 们就观察。)
如果是首次发现，可考虑PET⁃CT，评估良恶性，并可进行手术前的预分期。还可以通过计算机辅助评估。
根据检查结果，提出管理策略（影像学随访、非手术活检或手术），告知风险和益处，并结合患者意愿而决定。
如果PET⁃CT或动态增强CT恶性概率较低，或穿刺活检结果未确诊，或患者不同意手术治疗时，可根据情况建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月随访CT。
下列情况尽量不手术：（1）预测恶性程度低，并有可能是良性病。（2）患者希望在手术前明确良恶性，（3）还要考虑到：①结节大小、位置、和邻近气道的关系；②手术风险；③可行的技术及熟练程度。
下列情况可考虑手术（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET⁃CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者接受手术的意愿较强。
2、孤立性实性结节直径≤8mm：
（上面这个小结节，实性的，随访两年，逐渐增大。符合肿瘤的增长特点，手术应早介入）
（1）直径4~6mm者应常规年度随访；
（2）6~8mm者，在6~12个月随访，连续两年，如无变化，则年度检查。
3、纯磨玻璃样结节（pGGN）
（这是最常见的一种情况，让好多人睡不着觉。这种情况一般进展很慢，有可能好几年没有变化，象是睡着了，某一天又醒了，但也可能终生都没有进展，但要是切下来，有可能“肺癌”的帽子就戴实了）
（1）直径≤5mm者：首次6个月随访，如无变化，则年度胸部CT随访。
（2）直径5~10mm者：建议第3、9个月复查，如无变化，就年度随访了， 必要时辅以计算机辅助评估，根据评估结果，决定观察，非手术活检或手术切除。
4、 混合密度结节（mGGN）
（这个图太典型了，就不用再纠结了，如有手术机会，就直接切除，就别做其它检查，甚至穿刺走弯路了。但大部分并不这么典型。）
直径≤8mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者常规年度随访。
直径>8mm者：3个月复查，期间可经验性应用抗生素。若结节持续存在，可多学科会诊，或人工智能辅助评估，决定是否手术切除。
5，治疗：
优选外科手术根治性切除。有禁忌或不能耐受者，可考虑适形放疗（SBRT）或者消融、离子、冷冻等。
6、分级诊疗
（1）肺结节≤5mm者可以在基层医院管理。
（门诊上经常有人来看查体报告，发现肺结节在2-5mm大小 ，这种情况在基层医院定期随诊就可以了，没有必要跑上级医院。）
（2）>5mm，未明确诊断者，可到三级医院评估。
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二、《中国专家共识：直径 ≤ 2 cm 肺结节胸外科合理诊疗（2024 版）》，
这主要是针对外科医生的，也就是要不要手术。这正是肺小结节大军最为关心的地方。
这个共识有100多位专家共同制订，本着「不过度」「不错过」的两「不」原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则。
部分内容摘录如下：
1、 < 6 mm 肺结节
如果是毛玻璃密度，则一年一次复查。
如果是实性，根据形态表现，3-6个月复查。如有进展，可继续观察或手术。
（这种密度较高的实性结节，如果是第一次发现，则在3、9个月时复查，如无变化，则年度随访）
2、6～10 mm 肺结节
如果是毛玻璃样密度，则3-6个月复查，如果是实性的，开始阶段可缩短复查时间。
（这位才26岁。右下肺7mm纯毛玻璃样结节，一般是三个月复查CT，如无变化，再过半年复查，仍无变化，以后就1-2年一次复查，如果是大于40岁或高风险人群，则至少一年一次复查）。
3、10～20 mm 肺结节
纯毛玻璃密度，3-6个月复查，如有进展，可手术或继续复查。
混合密度结节，3个月后复查，有进展，则手术，或行PET-CT进一步评估。
实性结节，首次发现的，根据形态，密度，血运，1-6个月复查，或行PET-CT进一步评估。
（这位11个月前发现肺结节，边缘光滑，复查没有变化，考虑良性的，可一年一次复查。）
4、肺结节位置
胸膜下，或外周结节，因为术后损伤小，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，则需要谨慎手术。
部分楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至日间手术。
（两年半的时间，明显增大了，恶性的概率陡增，身体允许就切除，这个位置相对风险很小，甚至当天就可以出院回家，可提升手术优先级别。即使切下来不是肿瘤，对身体的影响相对也较小）
5 妥协方案
如果需要手术，但患者无法耐受肺叶切除术，可选择妥协性肺楔形切除术。如无法耐受任何手术，则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后，根据相应结果行保守治疗
（我们有时根据血液肿瘤标志物和CT，大致判断一下肺癌的可能类型，根据经验选一种靶向药物盲吃，观察是否有效，这也是一种我们常采取的妥协方案）
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三，《肺癌筛查与早诊早治方案（2024）》
这是国家卫健委公布的，尊贵的官员们终于出场了。要求对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，做到早诊早治，降低死亡率。
要点如下：
1、高风险人群是指：
年龄≥50岁， 吸烟，或吸二手烟
患有慢性阻塞性肺疾病。
有职业暴露史（石棉、氡、硅、煤烟等）至少1年。
有遗传倾向
2、筛查方法
肺癌筛查推荐LDCT。CT阅片及诊断需有经验的医师完成。
不推荐使用胸部X线检查、MRI检查、PET-CT检查、生物标志物检测等进行肺癌筛查。
3 筛查频率
上述人群每年至少一次行肺CT检查。
检出的结节直径6-15mm，3个月后复查，并根据结果决定下一轮复查时间。
结节直径≥15mm，如无法排除恶性结节，建议正规抗炎治疗后1～3个月复查CT 。如有变化，则请外科或多学科会诊。
4 低剂量螺旋CT（LDCT）
胸部扫描总剂量≤2mSv。
建议使用120kVp、30～50mAs的扫描参数，有迭代重建技术的建议使用100～120kVp、＜30mAs作为扫描参数。
总结
任何指南，并不能覆盖每个人，只能是让绝大多数人受益。主要是针对基层医生，和大多数医生画了一个框，别出格了。更高层次的医生，是可以修改和制订指南的医生。
指南里虽然有了明确的规定，具体到某个人，情况又不一样了，对于不纠结的人，可以按照指南说的做，但对于特别较真，心理脆弱的人来说，整天茶不思，饭不想，那还是早点手术切了吧，这些指南对这类人是没有意义的。这种纠结的心态，危害要远远大于肺结节。
有时，医生的经验和直觉往往更重要，要根据病人的既往史、情绪状态、工作环境、结节的形态，前后对比，进行综合判断。
我曾在2019.2月写过公众号《无限纠结的肺小结节》（点击可打开），想进一步了解的，可打开看看。
（还有一类是“伪结节”，上图中黄箭头，计算机人工智能辅助诊断是小结节，并且有“空洞征”，如果仔细看，实际是几根血管凑起来的影子，并非结节。）
在这些指南中，反复提到了低剂量CT筛查，那么这个低剂量CT，对人的辐射，到底能减少多少呢？
请看下期《肺小结节-4：低剂量CT，辐射真的少吗？》
山东大学齐鲁医院（青岛）
王光强 2024.12.27
呼吸科医生王光强
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