在前面介绍的关于肺小结节的指南中，反复提到低剂量CT筛查的重要性。这也是大家非常关注的，反复做CT对人体的危害大吗？间隔多长时间才能再做CT？这次就介绍一下这种低剂量CT的辐射，到底能减少多少辐射呢？
现在临床上处处都有指南。当医生的都形成依赖了，没有指南指导就束手无措了。我估计低剂量CT筛查肺癌也应该有指南文件，搜了一下，果然有。
还有操作技术规范：
现在一般的医院，都要求在做完CT的时候，要附一张辐射剂量表。这是一个患者在我们医院用低剂量CT扫描时的剂量表（2024.1.1日）。
这些指标太专业，一般人也弄不明白，就知道个辐射减少了多少就行。
最上面是个汇总，有个词是DLP（dose length product，DLP），剂量长度乘积 。同样的剂量，从头扫到脚，和光扫胸部，显然剂量不一样。
这次的低剂量扫描，DLP是92.77mGy·cm，这是个估算值，是假如这个人的吸收射线的能力等同于一个直径32cm的丙烯酸模型得到的值。但胖人和瘦人的体积不一样，肺气肿和肺纤维化病人的密度又有差异，导致不同的病人，用同样的参数做CT ，接收到的辐射剂量也就不同。
我们可以看同一个病人，在同一台机器上，扫描的长度也大体一样的CT，这样就有了可比性，我们来看一下其辐射剂量是多少？
还是上面那个病人，于2024.12.23日，做了一个普通剂量的CT，这次的DLP是451.83mGy·cm.
如果是大致判断一下低剂量CT的辐射减少了多少。这两个数值就够了。92/451，低剂量CT的辐射量，大约是常规剂量的1/5。不同的机器 ，不同的人，还会有些波动。
这是标准模型吸收的辐射剂量，真要是计算实际的有效吸收剂量（effective dose，ED），还要乘一个常数，如果是肺部检查 ，要乘以0.014，通常以毫西弗（mSv）为单位，
那么上面这个患者实际接收到的辐射剂量，在低剂量CT时，92.77*0.014=1.29（mSv）。而常规剂量扫描时，451.83*0.014=6.32（mSv）。（这也是标准值，并不是实际值）
作为参考，普通人每年接受的天然辐射为2~3mSv。
所以低剂量CT，相当于一年受到的天然辐射量的一半左右。如果是较瘦的人，受到的辐射就更小了。下表就是根据体重推荐的辐射剂量。
再小的辐射，理论上也是有危害的，是否能接受，这就要看个人的三观了。有的人活得特别仔细，不想受一丁点的损害，平时吃个药片，也要把说明书反复看好几遍，就有个病人，声称自己对CT过敏，坚决不检查，那也是个人的权利。
其实到了高原地区，或者乘飞机，受到的辐射也会增多，也不见得高原地区的人容易患病。在地里干活的人，也比坐办公室的人受到的辐射多，反而身体更健康。
现在的CT扫描速度比以前的快多了，辐射也少了很多，一年做1-2次CT，是可以接受的。如果是低剂量CT筛查，就更不要紧了。如果病情需要，反复做检查，也是值得的。但如果是备孕期，或孕早期，还是尽量避免接触辐射为好。一切都需要权衡利弊，不能因噎废食。
前面关于肺小结节的处理，和低剂量CT筛查，都要拿出指南来说事，好像这样就显得很有说服力。那么这就谈一下指南：
最近网络热点之一就是好多地方出现滥罚款事件，杀羊没有报备被处罚10万，老太太摆摊卖个菜，说是农药超标被处罚数千元，超市门窗上帖个水果介绍，也被罚上万。
这些处罚可都是有法律依据的，可谓是“依法依规”，不能算是滥罚款，所以有的还得到了法院的支持。
可是看看网上的评论，一边倒地认为是滥用权利，“拿着鸡毛当令箭”，胡来。为什么会出现这种“合法不合理”的情况呢？
这些法律文件相当于指南和专家共识，只能指导大多数情况，很难兼顾到某个人，某件事。这就要求执行者在法律这个大框架下灵活运作，且不可教条地执行。
指南又何尝不是这样呢？面对同一个病人，有的医生“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，谨小慎微，有的医生胆大心细，敢于担当。他们治疗方法就会不同。尤其是面对危重复杂的病人，最终会有好几个观点，这时家属就很困惑，你们医生 的观点怎么还能不统一？
所以，当医生是个主观性很强的职业，很需要悟性。对一个病的认识，40岁时和50岁时的认识就不一样。有人把规避医疗纠纷放在第一位，严格按照指南操作，也无可厚非，但这和生产线上的工人又有什么区别？
关于教条地按照指南操作的例子，我可以举出一大捆来，但也会极易留下质疑的把柄。我还是把一年前关于指南的系列文章重新发一遍，平心静气地讨论一下这件事。
敬请关注。
山东大学齐鲁医院（青岛）
王光强 2024.12.29
呼吸科医生王光强
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