医疗险选购指南（上）
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财经
2023-05-24 23:21
北京
医院相信大家并不陌生。去医院看病，会产生各式各样的医疗费用，例如门诊看病费、检查费、治疗费、住院费等。对于像感冒发烧这样的小问题，看病的花费对于一般家庭还是可以承受的，但在罹患大病的时候，花费可能就得几万甚至几十万，对于整个家庭来说会造成了不小的经济负担，尤其是在医疗技术进步以及医疗费用快速增长的背景下，更是如此。作为提供基础保障的人身保险产品之一，医疗险有效的解决了大额医疗费用支出的风险。一、医疗险是什么医疗险，是指发生了保险合同范围内的医疗行为后，提供相应的医疗费用支出保障的保险。
尽管医疗险保障的风险很好理解，但是其赔付的范围和水平，有非常多的条款和设计，可能是所有保险产品中，细节最多的，包括但不限于：
商业医疗保险的赔付范围和社会基本医疗保险的赔付范围是息息相关的，基于医疗费用的补偿原则，商业医疗保险的赔付范围是以医疗费用支出扣除社保给付后的剩余部分为基础确定的。此外，商业医疗保险通常还会根据是否有社保给出不同的费率，有社保的，购买医疗险费率更便宜一些，理赔时，是否经社保结算，也会影响理赔的金额大小。整体上，社保提供了最基础的医疗保障，由政府主导，费用相对较低，性价比非常高，但是，社保也有报销范围限制、起付线、封顶线、报销比例等限制，不能满足所有的医疗需求。而商业医疗保险则是对社保的一个补充，由保险公司根据客户的需求开发。医疗费用支出金额低于免赔额，保险公司不赔，高于免赔额的部分，才属于合同规定的赔付范围。设置免赔额，可以避免一些小额的理赔，一方面这部分花费对个人来说可以承担，另一方面可以节省保险公司的运营成本，免赔额越高，发生理赔的概率和理赔金额就越低，也就可以降低医疗险的保费水平。通过较低的成本获得较高的医疗保障，重点覆盖一些大额的医疗费用支出。以市面上常见的百万医疗险为例，免赔额通常就是1万元，而且是年度免赔额，也就是新的一个保单年度的免赔金额重置，还是1万元。发生的医疗费用支出，超过免赔额的部分，保险公司承当一定的百分比，就是医疗险中的赔付比例设置。赔付比例的设置，也是保险公司为了控制风险，避免医疗滥用行为而产生的。比如就诊时已使用社会医疗保险或公费医疗的，赔付比例为100%，未使用社会医疗保险或公费医疗的，赔付比例为80%。年度赔付限额是指在每一保单年度内，保险公司累计给付医疗保险金的上限。此外，保险合同还会针对不同的责任设定对应的限额，比如一般医疗保险金的年度赔付限额和重大疾病保险金的年度赔付限额，或者针对细分的科目进行限制，比如牙科、眼科等。对于保证续保一定年限的产品，在保证续保期间也会有一个总的赔付限额。一般医疗险会对就诊治疗的医院有所限制，例如百万医疗险主要限制二级及以上公立医院普通部。- 我国的医院依据医院的综合水平，分为三级十等。一级最低，实力最弱，三级最高实力也最强。每级再划分为甲、乙、丙三等，目前应该还没有评选出的三级特等医院；
- 按照医院是国有还是私人所有，可分为公立医院和私立医院。其中公立医院根据每个人的就医需求不同，分为普通部、特需部和国际部。普通部都是普通病房，特需部一般包含特需门诊、特需病房、干部病房和VIP病房，国际部一般会有外宾病房。与普通部相比，特需部和国际部医疗费用会高出很多，但就医环境好，人也少。在私立医院里面会根据收费标准的不同更进一步分为普通私立医院和昂贵医院；
- 按照医院所处的地域，可分为大陆医院、大中华区（含大陆、港澳台）、海外（除美国和加拿大）、海外（除美国）、海外（除大陆）或全球；
- 除了上述范围外，有些医疗险还会对特定医院有额外的限制，尤其是在意外医疗险中，如下。主要还是因为过往的理赔案件中，这些地区出现了不少骗保事件，有些还是群体性骗保，导致保险公司为了规避这类事件的再发生，把这些医院归入黑名单，例如：
在医院看病产生的医疗费用名目是很多的，不是所有项目医疗险都可以覆盖。一般来说医疗保障水平更高的险种，如高端医疗同百万医疗相比，合同中覆盖的医疗费用报销范围更广，且对覆盖的医疗费用定义描述会更加具体。一般来说，可能涉及到的医疗费用包含以下内容：针对不同类型药品，医疗险可能涵盖的报销范围也有所不同，和社保能报销的范围也非常相关。医疗险的健康告知是保障类保险中最为复杂的，且关乎我们是否能买这款保险产品，和理赔也直接相关，非常重要。有些产品会提供智能核保，如果无智能核保，那就得看能否进行预核保，或者只能直接进行人工核保。以百万医疗的蓝医保为例，如果下列问题有一项为是，则有可能有进一步的问题来进行核保，核保的结论可能是拒保、加费承保、除外承保或标准体承保：既往症，指的是在保险责任生效之前罹患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。一般作为医疗险的免责条款的一部分，和健康告知也很相关，可以理解为除外承保，一般包含：- 医生已有明确诊断，长期治疗未间断，例如慢性病，难以痊愈，需要长期治疗，如高血压、慢性胃炎、哮喘等；
- 医生已有明确诊断， 治疗后症状未完全消失，有间断治疗情况，例如得了重疾，难以痊愈，治疗周期很长；
- 未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓，比如长期头痛且症状明显，该不该理赔就要看当下理赔的疾病和头痛有没有因果关系，有就可能不赔。
部分产品如高端医疗、惠民保、团体医疗等产品可以覆盖一部分既往症，取决于具体条款要求。市面上的医疗险保险期间一般都是一年的，但是可以续保，这个续保很多是不保证的。保证续保一般要同时满足三个条件：保证承保、保证费率、保证责任。在《健康保险管理办法》、《中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》和《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》的要求下，保证续保的条款更加的统一和明确。目前市场上在保证续保方面的典型产品特征包括：保证续保6年、15年或20年的百万医疗保险，终身保证续保的防癌医疗险，其他一年期不保证续保的医疗险。中端和高端医疗险一般都是一年期不保证续保的。在保证续保期间，承保、费率和责任都是保证的。保证续保期间届满时，续保一般需经保险公司审核，影响是否可续保的因素可能包含被保险人的身体情况，续保年龄、产品是否停售等，此外续保时的费率是不能保证的。此外，需要注意，医疗险的费率是自然费率，也就是续保每年对应的费率是不同的，取决于续保时的年龄，因此投保时保险公司会有一张不同年龄对应的费率表，可以让你知道每年要交的保费是多少，保证续保期间，这张费率表是锁定的。而浮动的费率则是指在这张费率表上整体上浮下浮一定的比例，在保证续保期间届满时，如果产品还在并可以续保，则需基于续保时最新的费率表算保费。市面上的医疗险产品很多组合销售的产品，比如一个主险带几个附加险的计划，一般只有主险是带有保证续保条款的，也就是附加责任是不保证续保。以蓝医保为例，有三个可选责任，附加特药、附加特定疾病特需医疗和个人重疾，附加特药是在主险中的可选责任，所以和主险的其他责任一样是保证续保20年，另外两个可选责任是在附加险里的，是不保证续保的。选购时如果有特别关注的可选责任，可以注意它也是否是保证续保。除了提供医疗费用支出保障的功能外，越来越多的医疗险也提供了其他服务和权益，例如：- 医疗垫付：无需被保人自己先掏治疗费，保险公司直接垫给医院，让被保人无需为治疗费发愁；
- 就医绿通：协助被保人挂专家号、预约住院床位等，让被保人早点治疗，获得更好医生的治疗，避免耽误病情；
- MDT多学科会诊：根据病人的病情需要，选择专家构成，提出适合患者的最佳治疗方案，并由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划；
- 二次诊疗：第二诊疗意见，对自身的疾病再次进行一次诊断，由其它医生额外提供一个不同的诊断结论或者治疗方案；
- 住院代表陪诊：保险公司派驻专门人员来服务公司的客户，帮助客户在治疗过程中跑腿；
- 全球紧急救援：为客户提供全球范围商务、旅行和旅居的各项健康管理咨询服务，并可为客户提供包括紧急医疗转运、医疗送返、遗体送返、安排亲友探望及随行子女交通等多项救援服务；
- 慢病管理和药品配送：为患有慢性病，病情稳定的客户提供双轨制处方药药物的定期快递送货上门的服务，以及合作网络药房内的外购药，例如靶向药等癌症用药的调配及递送服务；
医疗险包含的要素非常之多，下回再跟大家细聊一下医疗险的分类、和重疾险的比较、选购要点和产品选择。
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