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药政：全球生物医药的价值、政治和知识
Pharmocracy: Value, Politics & Knowledge in Global Biomedicine
作者：考希克·桑德·拉詹（Kaushik Sunder Rajan，芝加哥大学人类学系）
译者：陈荣钢
来源：同名著作（杜克大学出版社，2017）导论
2008年，圣地亚哥——我参加了一场由全球领先的生命科学投资基金博乐（Burrill）公司组织的生命科学投资会议，主题是印度和中国的投资机会。印度生物技术和制药行业的重要人物均出席了会议。会议的重点是“印度生物医学的创新：需求以及缺乏”。一位发言者明确指出，印度成为“创新型”国家的最大挑战在于它是一个民主国家。她认为，这导致了所谓的“民主滞后”（democratic lag）。相比之下，中国可以顺利将创新施于民众。当我聆听时，我开始思考这场讨论中浮现的市场矛盾。会议谈到，印度应当研发新的治疗方法，而不是继续关注当前流行的模式（通过逆向工程仿制已上市药品的仿制药）。然而，参会者没有讨论如何为印度民众定价这些创新药物，让人买得起。会议还谈到通过与跨国制药公司建立全球合作伙伴关系，以促进印度公司的创新能力，却没有解释如何与这些强大的实体合作（它们恰恰是印度在全球竞争中的直接对手，全球竞争的环境绝不公平）。参会者更没有反思，在讨论创新的同时，完全忽略了大学的作用。定价策略、竞争格局和使能技术都是基本的市场问题，但在这场讨论中，这些问题都被回避了，取而代之的是一种抽象的创新，它被描绘得无所不在、无比强大，仿佛随时准备将巨大的好处赐予一个无知、怀疑或抗拒的群体。参加会议的投资者反复强调，这种创新是帮助农村贫困人口的必要手段。2011年，博帕尔（Bhopal，印度）——桑托什（Santosh）当时住在博帕尔卡齐营（Qazi Camp）附近的贫民窟。我见到他时，他十四岁。他的一生都生活在1984年12月3日之后的阴影中。那一晚，博帕尔因美国化工公司联合碳化物（Union Carbide）工厂的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate）泄漏事故而成为全球关注的焦点。我在一次毒气泄漏幸存者会议上认识了桑托什，他们在计划发起一次”铁路阻断”行动，通过卧轨的方式阻止火车穿过博帕尔，以纪念灾难发生二十八周年。会议上有许多八十多岁的老年妇女，她们向其他人讲解在铁路轨道上卧躺的身体技巧：如何握住彼此的手，警察来时如何让身体变得松弛以使警察难以抬起抗议者，如何在被移走后再次回到轨道上，如何集结。会议结束后，我和桑托什一边散步一边交谈。附近有一个湖，湖水呈亮绿色，像有毒的淤泥。桑托什说，贫民窟居民喝的所有水都被化学物质和毒药污染了，他们的动物喝的水也是毒药。2010年和2011年，印度中央药品标准控制组织（CDSCO）对博帕尔纪念医院及研究中心进行了现场检查，调查了该医院从2004年到2008年进行的三项临床试验。该医院于2004年成立，是1989年印度最高法院对1984年联合碳化物毒气悲剧达成和解的一部分，是一家为毒气受害者提供免费治疗的三级医院。自成立以来，该医院已发展成为一家二级医院。虽然它仍然为受害者提供免费治疗，但同时也是一家营利性医院，通过向未被标记为“受害者”的私人病人收费来赚钱。中央药品标准控制组织的报告引发了轩然大波。报告显示，自1984年以来，博帕尔毒气泄漏事件的受害者一直得不到任何公正的对待，也没有得到基本的医疗保健，现在却成了临床试验的对象，而这些试验的医院正是根据法庭协议设立的，专门用于治疗这些受害者。此外，这些试验还是由美国生物技术或制药公司赞助的全球临床试验。2008年，孟买——我与印度现存最古老的制药公司西普拉（Cipla）的董事长尤素夫·哈米德（Yusuf Hamied）交谈。我问他世界贸易组织（WTO）强加的专利制度对印度药品获取的影响。他回答说：“桑德·拉詹教授，这个问题太愚蠢了。我们正在见证选择性灭绝。”显而易见，不同社会阶层对健康的投入是公认的。这些投入形式多样，既有金钱上的，也有身体上的，还有情感上的。然而，健康的定义是什么，如何实现健康，以及不同的健康观念背后所蕴含的社会关系和生产关系的想象，会因制度环境、社会等级和权力关系的不同而有所差异。临床试验一方面造福了人类，另一方面又常被视为丑闻。医院被看作治愈的场所，但在某些情况下也被认为是死亡的场所。创新需要知识产权，但也有人谴责它为种族灭绝般的政策服务。本书旨在了解当代印度卫生政治经济学与全球生物医学的关系。它一方面涉及新兴的生物医学实验制度，另一方面涉及治疗生产、流通和获取。这些制度在高度资本化的政治经济环境中运作，诉诸不同的机制、商业模式和工业形式。反过来，这些资本化的政治经济状况体现了药品生产、获取和消费的生物医学形式，使得不那么受商品和技术制品驱动的医疗形式在政策或政治上不被关注。这种资本化在国家和全球范围内运作，并非没有争议。与价值（市场价值和道德价值）有关的争论和考虑成为这些政治的焦点。此外，这里的政治是一种代议政治（representative politics，或译作“代表性政治”），形式和空间是新兴的和偶然的，但仍然在持续的权力结构和生产模式之中运作，并与之相关。在圣地亚哥的博乐会议上，投资者们毫不掩饰地承担起促进公共卫生的“代表”，宣称他们要帮助印度的农村贫困人口。萨提纳特·萨兰吉（Satinath Sarangi）也是“代表”，他在博帕尔卡齐营的诊所为毒气受害者提供免费医疗，同时也是为这些受害者争取正义、斗争三十多年斗争的前线人物。尤素夫·哈米德也是“代表”，他是一位先锋的民族主义工业领袖，是让印度制药业具有国家竞争力的行业开创者之一，通过逆向工程仿制药品，在国内市场以低价出售。他在2000年代初在非洲市场以极低的价格出售抗逆转录病毒药物，成为全球获取基本药物政治中的重要角色，而这些药物的价格只是欧美公司专利药品价格的零头。甚至像桑托什一样的人也是“代表”，他希望自己成为一名生物学家，为自己社区人民的健康作出贡献。因此，投资者在博乐会议上哀叹的民主既不是一个抽象的哲学概念，也不是选择领导人的正式宏观政治活动，甚至不是民意或社区情绪的表达。相反，它涉及特定类型的代表关系：个人和机构代表边缘化、弱势群体或被剥夺权利的人，为实现更公共的健康而行动。这关乎如何理解健康、价值和政治等截然不同的概念，无论是就这些概念本身而言，还是就彼此之间的关系而言。当我在博帕尔研究针对毒气受害者的临床试验时，我采访了一位肿瘤学家，他当时正在对40名癌症患者进行试验，许多人都是毒气受害者。我们坐在他的门诊室里。他指着坐在我旁边弯腰驼背的一位老人说：“看看他。他是毒气受害者。他患有四期胰腺癌。要么我让他参加临床试验，给他服用实验性药物，要么他死定了。”那个场景的形象一直留在我脑海中，一个人唯一的生存机会就是服用实验性药物。但我印象最深的不是这个人本人，而是医生指着坐在他面前这位垂死男子时的动作，他用英语向一个陌生人谈论那个人，而英语是他听不懂的语言。他指的不仅仅是一个垂死的人，还指着毒气受害者的治疗情况，因为他们的组织已经变成恶性肿瘤，而这种情况已经持续了三十多年，医疗保健和法律都失败了。即使医生身处一个已经引起丑闻的高度政治化的境地，他仍然同时从事实验、治疗干预和代表的工作。我们如何看待在这样的空间和通过这样的关系而涌现的价值？我们如何看待这里的政治？我们如何看待在这里的健康？我们如何看待在这里的民主？我通过追踪健康、价值和政治在全球范围内的构成方式来提出这些问题，这些方式包括华尔街建立的投机性价值指标，包括华盛顿特区的制药公司游说团体，包括地方、国家和全球公民社会对健康问题的倡导。印度高等法院要解决这些问题。在位于西雅图和海得拉巴、北卡罗来纳州和安得拉邦北部的临床研究经理人的盘算中，在拥有民族主义遗产的印度资本家试图成为全球健康参与者的投资中，在双边和多边论坛的闭门贸易谈判中，在公共卫生期刊的版面上，在印度议会的立法辩论中，以上种种皆是“药政”（pharmocracy）问题。2005年初，印度政府通过了两项对制药行业具有深远影响的立法。这两项法律都是为了使国家法律与全球监管框架接轨，这一过程被称为”协调”（harmonization）。其中一项立法修订了1945年《印度药品与化妆品法规》（Drugs and Cosmetics Rules）的“附表Y”（Schedule Y），目的是使临床试验的指导方针与“国际人用药品注册技术要求协调会”（ICH）规定的标准一致，确保药物测试、批准和注册的过程安全、高效且合乎伦理。另一项变革则是对印度《专利法》的修订，使其符合《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）的要求，该协定在世贸组织的框架下制定，意味着对印度1970年《专利法》的重大修订。本书的出发点认为，这些政策举措与其说是为了“协调”，不如说是为了霸权（hegemony）。我创造了“药政”这一术语，来指代跨国制药行业的全球霸权体制。它描述了欧美以研发为驱动的制药行业如何通过全球治理模式来维护自身利益。我认为，全球临床试验和知识产权制度的“协调”必须被理解为跨国公司霸权扩张的一部分。“第三世界”国家正在制定的法规服务于“第一世界”企业利益。这对国家政策、工业竞争力和公共卫生产生了具体的影响，并在不同国家背景下以不同的方式显现。印度在2005年实施的这些政策有截然不同的解读。一种解读强调这些政策的社会福祉。毕竟，一个强有力的临床试验监管环境能够充分保护那些参与具有潜在风险的生物医学实验的个体。同样，强有力的知识产权保护环境能推动创新的动力，为高风险、资本密集型的新药开发提供必要的垄断性保护，以激励这一过程。相反，另一种解读关注这些变化的霸权。他们认识到，这类同步立法具有扭曲性，它一方面将印度构建为全球临床实验中心，另一方面却使获得药物的途径变得更加困难。是什么逻辑、力量和生产关系使得霸权被自然化为“协调”？这或许是跨国公司行使全球权力与影响力的赤裸表现，利用伦理借口为以利润为驱动的行为进行虚伪的正当化。然而，这仍然引出了一个问题：他们的权力来自何处？通过哪些制度和政治机制发挥作用？又如何被自然化，以至于能够被描绘为推动更多创新并具备伦理意识的行业故事？回答这些问题需要理解“霸权”这一概念背后的具体权力观念。葛兰西（Antonio Gramsci）强调，霸权并不是一种简单的强制性支配（dominance）关系。相反，它涉及在特定时间点对社会“常识”（common sense）的争夺。葛兰西使用“常识”来指代在特定历史条件下，社会结构中关于政治、经济和文化的自然化感知。这些感知在既有的生产方式和生产关系、政治经济结构的背景下发展起来。按照葛兰西的思路，我们值得问一问：在印度的政策协调中，是什么结构、情境和感知塑造了这一局面？谁的规范在被建立？以谁为代价？这些政策在什么样的权力等级中运作？它们通过什么样治理制度来实现？这如何引导我们理解当今全球制药业的生产、流通和消费？承认跨国制药行业的力量固然重要，但要理解“霸权”，就需要超越仅基于行为的、简单的犬儒主义解释。无疑，制药公司（不仅仅是那些大型的欧美公司，还有那些规模较小的、位于“全球南方”的本土企业）都是参与利润最大化的战略行为者，影响国家监管，操纵公众认知以使自己受益。揭示运作机制是一项重要的实证和政治任务。但是，“药政”的构成绝对不只是公司的“理性、战略性或犬儒主义的行动”。我认为，我们还必须理解健康如何被资本攫取，进而通过资本逻辑生成政治经济价值的机制；这些资本逻辑如何通过治理制度得以实现；以及它们如何受到挑战并被政治化。在这一过程中，“健康”的概念本身在与新兴的实验和治疗形式相结合时变得岌岌可危。健康不再仅仅是一种具身的、主体的、经验性的状态，代表着福祉或疾病。健康可以被抽象、被培育，并为资本利益利用。要理解“药政”，首先需要阐明资本对健康的攫取背后的政治经济学。这里涉及一种“价值的概念化”。其次是认识到，资本的逻辑在不同的地方和时间，通过不同形式的资本主义表现出来，且往往伴随着深刻的争论。这里涉及“政治的概念化”。不同的认知方式支撑并表述着价值与政治之间的关系，特定认知方式的权威也有一席之地。这里关乎“知识与价值和政治互动的概念化”。这些概念化不能发生在抽象的层面上，必须从具体的经验事实中产生——历史轨迹、关键事件、制度结构、政治经济形态。2005年，印度在实验和治疗获取的同步政策“协调”提供了一个有用的起点，因为它反映了全球生物医学政治经济中的两条重要变化轨迹。其中一条轨迹涉及临床试验的监管协调。临床试验是认证新药分子在市场上安全有效的必要程序。这套实践的理由是，监管看门人要防止市场上充斥不安全或虚假的药物。在美国，临床试验程序非常复杂，分为多个阶段，增加了药物开发过程的时间、风险和成本。首先是潜在新药分子的临床前毒理测试，通常在动物身上进行，以确定测试的分子是否足够安全，能够被投入到活体系统中。第二阶段是剂量研究，旨在为药物的使用剂量设定一个标准。可以预见，药物的疗效随剂量增加而增强，但毒性也随之增加。因此，试验目标是找到一个最佳范围，在该范围内，疗效最大化的同时不大幅度降低安全性。如果药物在动物实验中表现出过高的毒性，试验将不会继续，但如果能够确定可接受的剂量范围，第三阶段就是在人类身上进行的三期试验。第一期试验在少量健康志愿者身上进行，目的是测试药物的基本安全性，因为即使在动物身上表现安全的药物，在人类身上也可能会显示出不良反应。第二期试验是一个过渡阶段，涉及更大规模的几百名受试者的疗效和安全性试验，受试者可能是患者或健康个体。第三期试验是对几千名受试者进行的大规模随机试验，通常针对相关疾病的患者。这些试验往往由多个中心协调进行，且越来越多地在全球范围内展开。临床试验的赞助商通常是生物技术或制药公司，因为在美国和世界大部分地区，药物开发主要由私营部门承担。大学和公共资助的实验室在早期发现阶段发挥着重要作用，他们负责识别潜在的主导分子并进行临床前测试，但药物开发的制度结构使得它们越来越将许可交给公司，由公司负责进行临床试验。药物开发的后期阶段在过去四十年中已被大幅度私有化。美国医疗财务管理协会（Healthcare Financial Management Association）的通讯文章指出：“20世纪70年代末，80%的临床研究试验在学术医学中心进行。但到了1998年，这类学术医学中心的数量已减少大半。”这意味着，临床试验的生物医学和实验性理由与这些公司在最终开发的药物中看到的市场价值，以及药物开发过程面临的市场风险密切交织在一起。然而，随着临床试验复杂性的增加，制药公司难以自行管理这些试验，催生了一个全新的行业，专门从事临床试验的管理和行政事务。这些公司被称为临床研究组织（CRO），现已成为整体生物医学经济的重要组成部分。在这一背景下，“国际人用药品注册技术要求协调会”是一个多边制度框架，旨在规范全球范围内的临床试验。该会议诞生于1990年，由美国、欧洲和日本的制药监管机构设立，目的是制定统一的临床试验指导方针，以及药物上市批准的评估标准。虽然这是为了确保符合“良好临床规范”的伦理临床试验，但这一举措也必须符合私有化和全球化临床试验的趋势，也必须在欧美制药行业实际和潜在市场扩张的背景下加以理解。全球生物医学领域朝向协调化/霸权化发生的第二个重大变化轨迹涉及知识产权的监管，特别是药品专利。当前的药品专利制度起源于全球贸易监管的框架，尤其是《关税与贸易总协定》（GATT），这是“二战”后的一项多边协议。1949年至1979年期间，《关税与贸易总协定》（进行了七轮谈判。第八轮谈判于1986年在乌拉圭的埃斯特角城（Punta del Este）展开，被称为“乌拉圭谈判”（Uruguay Round），123个国家参与了谈判，持续八年，最终在1995年促成了一个新的全球贸易多边监管机构——世贸组织的成立。与此前所有谈判的不同之处在于，“乌拉圭谈判”首次将知识产权纳入自由贸易谈判的范畴，并通过《与贸易有关的知识产权协议》加以确立。因此，尽管世贸组织是一个贸易监管机构，但它的重要性在于它有权在成员国中强制推行统一的知识产权制度。简单来说，《与贸易有关的知识产权协议》强制推行的制度与美国和欧洲普遍存在的制度一脉相承。在药品领域，这意味着所有世贸组织成员国必须建立药品产品专利制度。在成为《与贸易有关的知识产权协议》协议签署国之前，印度使用1970年通过的《专利法》，该法只允许对药品的生产工艺而非药品本身进行专利保护。这意味着不能对药物分子本身申请专利，只能对生产方法申请专利。这项法规推动了印度本土制药行业的发展，印度药企通过逆向工程掌握了西方专利药物的仿制技术。这也导致了一个允许药品自由市场竞争的市场环境，而非西方普遍存在的专利药物的垄断环境。因此，自70年代以来，印度的药品价格一直是全球最低。根据《与贸易有关的知识产权协议》协议，印度必须放弃工艺专利制度，改为允许对药物分子本身进行专利保护的制度。它还必须将专利的有效期从1970年《专利法》规定的七年延长至二十年，与美国的专利期限一致。因此，新专利法在印度确立了与美国和欧洲类似的专利垄断形式。作为一个欠发达国家，印度有十年的过渡期来修改法律。这意味着印度的法律必须在2005年前符合《与贸易有关的知识产权协议》协议的要求，届时，任何1995年后开发的药物都可以在印度获得二十年的产品专利。而在1995年之前开发的药物仍然只符合1970年《专利法》下的工艺专利规定。新专利制度于2005年通过立法，给以仿制药为主的印度制药行业造成了影响。也有人担心，这将对印度药品价格产生影响，因为在过去三十年里，药品价格主要通过自由市场竞争得到控制。与美国不同（与大多数欧洲国家和世界上其他大多数国家也不同），印度除了中央政府和国防雇员外，没有国家化的治疗途径，国家监管机制在控制药品价格方面表现得不一致。因此，自70年代以来，印度药品价格的控制虽然非常成功，但完全依赖于仿制药品的自由市场竞争。同时，印度遵守《与贸易有关的知识产权协议》之后，会对全球依赖专利药物获取收入的制药行业产生潜在的有利影响。这些公司大多数是欧美跨国公司，它们的商业模式基于对新疗法的研发（因此被称为研发型公司）。这一行业曾大力游说，确保知识产权在乌拉圭谈判中纳入自由贸易的范畴。因此，两种制度影响了印度2005年立法之后的协调化/霸权化轨迹，涉及两种全球协议和合规性：一是伦理制度，二是知识产权制度。临床试验监管的协调化让试验从美国和西欧转移到成本较低的其他地区进行。1970年的《专利法》塑造了强大的国家制药业，迫使跨国公司退出印度市场；但现在，跨国的研发型制药公司可以在印度享有专利药物的垄断保护，印度则成为一个潜在的、利润丰厚的市场（尽管有一些限制，第一章会详细说明）。因此，我借用阿德里安娜·佩特里娜（Adriana Petryna）的说法，2005年的立法不仅让实验可以“旅行”（travel），也让专利药物可以“旅行”。临床试验和知识产权制度的协调化都反映了全球资本逻辑在印度的落地。然而，围绕这些制度的霸权争论通过不同形式的政治，在不同的制度空间中发展，它们并行不悖。临床试验的议题主要通过对正确进行试验的伦理要求以及经常性违反伦理的丑闻曝光而变得政治化。与此同时，药品获取的议题则高度司法化，以至于政治的构建主要发生在法庭内外。我对这些生物医学领域及其各自的政治路径本身很感兴趣，但也对它们的交叉领域感兴趣，因为正当临床实验的边界打开时，专利垄断制度却让基本药物的获取变得更加困难。正是在思考这两个领域的同时，我们可以概念化全球制药政治经济的更广泛结构。我感兴趣一个事实，在同一个地方（印度）、同一个时间段（2000年代）、同一个工业领域（制药与健康），可以出现如此不同的政治争论路径，这些路径与全球政治经济中的霸权运动相交并相互作用。这个基于经验困境让我进一步讨论，该如何概念化“药政”这一新兴现象？这是一个复杂的现象，跨越多个层级、地域、历史和事件。我不想为了分析而简化这一现象，但我也不希望仅仅提及这一现象的复杂性而不尝试进行深入剖析。我的分析必然不全面，我只能沿着我认为重要的线索，主要关注印度的事件和情况。但通过多样化的局部视角，诉诸历史、地理、认知和行业的相互联系，我希望能用结构性思维阐释当代生物医学、当代资本、当代全球化和当代印度政治。我通过案例对“药政”进行实证分析。印度的一些重大事件不仅构建了全球生物医学的领域，也突显了这一领域的某些要素。本书的两个核心案例分别涉及在印度安得拉邦和古吉拉特邦进行的人类乳头瘤病毒（HPV，以下简称“HPV”）疫苗的临床研究（第二章的重点），以及围绕瑞士制药公司诺华公司（Novartis）开发的抗癌药物“格列卫”（Gleevec，甲磺酸伊马替尼胶囊）的专利纠纷，该药物用于治疗慢性粒细胞白血病（CML，第三章的重点）。与此同时，我剖析了价值、政治和知识的关键概念，论证每个概念的复杂性和多面性。接下来，我将阐述这两条平行的路径，通过它们我要揭示当代印度的“药政”要素。2005年，印度在临床试验和知识产权领域通过了几项关键立法。这些变化需要放在全球协调/霸权的大背景下进行思考，这种背景促使了资本流动的加速。我们如何理解这些“长时段”的制度重构与特定立法事件之间的关系？简言之，我们如何通过这些晦涩且偶然的监管时刻来理解“药政”的结构？我聚焦两个重要事件，它们历经数月乃至数年，而不是单一的政策制定时刻。第一个事件，2010年，7名少女因为参与HPV疫苗的临床研究而死亡，该疫苗是美国跨国公司默克（Merck）开发的“加德西”（Gardasil），随后引发丑闻。英国跨国公司葛兰素史克（GlaxoSmithKline）也开发了类似的疫苗，名为“希瑞适”Cervarix）。第二个事件，2005年，印度专利局拒绝将专利授予瑞士跨国制药公司诺华开发的抗癌药物“格列卫”，随后在印度法院进行长期司法上诉和判决。第一个事件是印度临床试验政治化的典型案例，第二个事件则展示了知识产权的司法政治化和基本药物获取问题的讨论。7名女孩死于HPV疫苗研究，这些新疫苗被视作预防宫颈癌的革命性进展，而人类乳头瘤病毒是导致宫颈癌的主要病因。尽管这些疫苗的三期临床试验已经通过（但从未在印度进行），但并不是用来证明疫苗安全性和有效性的研究，而是由总部位于西雅图的全球卫生非营利组织“适当技术健康项目”（Program for Appropriate Technology in Health，PATH）进行的示范研究，该组织的主要捐助者是“比尔和梅琳达·盖茨基金会”（Bill and Melinda Gates Foundation），合作方是“印度医学研究委员会”（Indian Council of Medical Research，ICMR），这是印度制定、协调和监管生物医学研究的最高公共机构。这些研究的目的是评估是否应将这些疫苗纳入印度的国家免疫计划。最终，人们无法确定这些女孩的死亡是由于疫苗引起，但死亡事件引发的争议为印度国内反对有违伦理的临床试验的公民社会动员提供了动力。我讨论的第二个案例涉及“格列卫”，一种用于治疗慢性粒细胞性白血病的革命性药物。它直接针对导致癌症的bcr-abl蛋白，因此比早期的治疗方式（如干扰素治疗或骨髓移植）更加精准，危险性更低。在这方面，“格列卫”是最早的理性抗癌疗法之一，直接针对疾病的根本原因，而不仅仅是控制失控的细胞分裂症状。2005年，“格列卫”专利被拒，依据是印度2005年修订的、符合世贸组织要求的专利法，其中包含了公共卫生的灵活性。该条款防止了所谓的药品“长青化”（evergreening）。专利长青化是美国和欧洲的常见做法，药物的专利持有者在专利即将到期时略加修改，因此产生的新药就能申请新的二十年专利。但是，印度的立法在第3(d)条款中规定，除非已知物质的改进显著增强了前分子的疗效，否则不得进行专利保护。诺华公司后来开发的核心分子“伊马替尼”（imatinib）在1993年在美国和加拿大获得专利。该分子的结晶盐形式β-伊马替尼甲磺酸盐是后来用于市场推广的版本。诺华为此在印度申请专利保护。然而，这并非一个新分子，只是现有专利分子的改进，属于1970年《专利法》的管辖范围，因为它在1995年前已经获得专利，因此不符合产品专利的条件。诺华对此决定提出异议，展开了长达七年的法律斗争，首先在马德拉斯高等法院（Madras High Court，2006-2007）提起诉讼，随后在印度最高法院（2009-2013）提起上诉。诺华在这两起案件中都败诉了，“格列卫”的专利在印度仍然被拒绝。在“格列卫”专利的法律裁决中，不仅涉及某种药物的专利权问题，更是如何解释新的印度《专利法》的问题，尤其要在知识产权权利与公共卫生考量之间保持平衡。新《专利法》的解释问题接踵而至，知识产权的政治问题和基本药物的获取问题逐渐进入司法化的轨道。自“格列卫”成为法律争议的主题后，印度通过司法和准司法上诉程序质疑了许多药物的专利状态。法律成为知识产权权利政治化争议的一个场域。与此同时，继HPV疫苗丑闻之后，2005年“附表Y”修正案中预想的全球临床试验能力建设陷入了争议和丑闻。随着更多有违伦理的临床研究曝光，监管缺失的人体实验也受到质疑。这场争议成为一个节点。临床试验在印度的开展总体上通过公共丑闻的方式被政治化。此外，生物医学干预的性别维度在这一案例中尤其明显，因为它揭示了新兴临床研究制度与更久远的生殖政治历史之间的联系。这两起案件被政治化的方式各不相同，参与者的构成也各异。在“格列卫”案中，诺华对抗的是一系列印度制药公司，这些公司已经开始生产该药的仿制药。“癌症患者援助协会”（Cancer Patients Aid Association，CPAA）是一个患者团体，负责获取仿制药并为贫困癌症患者提供补贴。印度的法律倡导组织“律师团体”代表“癌症患者援助协会”处理“格列卫”的法律程序。无国界医生（MSF）参加“药物和治疗获取运动”（Access to Medicines and Treatment Campaign）。1999年，无国界医生用诺贝尔和平奖奖金建立该运动，成为全球负担得起药物的重要倡导者。这些法律参与者得到其他公民社会行动者的支持，尤其是印度的HIV/AIDS团体以及全球涉及知识和药物获取斗争的公民社会团体，他们在“格列卫”的普及和政策倡导领域积极活动。与此同时，反对HPV疫苗研究的最初动员由女权团体发起，包括隶属于印度共产党（马克思主义）的“全印民主妇女协会”（All India Democratic Women’s Association），以及总部位于德里的妇女与健康倡导组织“萨玛”（Sama）。他们与医学伦理学家、人民健康运动和关注印度科学和医学活动监管的倡导者联合在一起。与“格列卫”案不同，HPV疫苗案的对手身份并不明确。尽管疫苗属于默克和葛兰素史克，但这些公司的责任似乎随着疫苗本身的外包而被转移。“适当技术健康项目”是关键组织，却对质疑保持沉默。因此，公众的愤怒最终主要指向了印度政府，特别是“印度医学研究委员会”。如果说“格列卫”案将跨国公司视为全球资本主义的霸权对手，那么HPV案则显示出在全球资本通过分散且多重外包的中介经济运作，且与公私合作伙伴关系挂钩（找到一个明确的对手是多么困难）。HPV疫苗研究的争议将在第二章详细讨论，“格列卫”案将在第三章阐述。这两起案件分别对应两种不同的”试验”意义。一方面指向药物临床试验的运动及其逐渐私有化和全球化带来的政治问题；另一方面指向药物政治的司法化，描述了围绕基本药物获取问题在法院中的政治斗争。我将这些试验置于第三种“日常使用意义”之中——描述任何形式的问题、困难或麻烦的结构性危机。在这种结构性危机下，以研发为驱动的欧美制药产业和印度仿制药产业共同运作。HPV案和“格列卫”案合在一起，成为广泛政治领域的象征性代表，因此是超越自身的事件。通过概念化，不仅指向偶然发生的可能性，而且有助于理解2005年立法时刻的结构性轨迹，同时将这一时刻视为对价值、政治和知识进行理论化的场域。那么，这些术语意味着什么？这些结构性轨迹又是什么？接下来，我将讨论如何在本书中分析价值、政治和知识。这涉及将它们分解为多个层面，并思考这些层面之间的表达与矛盾。这本书探讨了“药政”的霸权结构及其运作。葛兰西的“霸权”概念有一个微妙之处：它指一种被自然化或合法化的统治状态，但这种状态是流动的。霸权可以被建立、质疑、推翻或重构。围绕霸权的斗争构成了政治，政治也成为建立霸权的手段。我认为，价值制度的建立成为霸权得以自然化或重构的一种方式，使得价值本身成为进一步政治较量的基础。价值和政治相互构成并相互强化。此外，知识问题往往在不同的价值和政治表达中起到中介作用，成为其中的争论焦点。然而，无论是价值、政治还是知识，都不是单一的事物，每一项都需要自身的分解与概念化。在印度的全球生物医学经济中，价值、政治和知识的要素已经成为构成部分。我从四个层面来考察价值：具有物质性后果的抽象概念；资本的剩余价值；从规范与伦理的角度；与自身处于对立关系的矛盾事物。由此，我提出了五个场域，通过这些场域，价值在所有层面上被显性地通过（并作为）政治来表达：（1）金融资本的投机价值（第一章）；（2）生命伦理的价值，它支撑着良好临床实验实践的确立（第二章）；（3）支撑印度知识产权法司法解释模式的宪法价值（第三章）；（4）合理化企业垄断的慈善价值（第四章）；以及（5）通过市场和国家干预抗衡欧美企业和国家霸权的后殖民价值（第五章）。一、政策协调的结合为全球资本流动创造了机会，也为全球公民社会围绕获得基本药物和反对有违伦理的临床试验的政治动员创造了机会；二、金融资本的逻辑及其造成的危机空间，导致需要多种政治重组的结构性矛盾，包括更激烈的金融化形式和策略（第一章）；五、相互竞争的社会责任形式，通过企业慈善事业和国家要求来表达（第四章）；六、在帝国主义地缘政治背景下，企业与民间社会团体结成联盟以获取药品（第五章）。某些政治形式确立了霸权的生产模式和关系，另一些则对这种霸权提出质疑。最后，我思考价值与政治之间的表达方式如何通过知识来调节，而知识本身既非纯粹，也非静态。相反，知识被不同领域以不同目的所利用，在跨越领域和地域时被工具化、服务化或商品化。换句话说，知识可以通过多种方式动员起来，配置价值、政治及其关系。在这个过程中，知识的形式本身也可能与价值和政治的形式共同生产。本书最关注的知识的表现和动员方式包括：一、药物开发实际需要的科学和医学知识，从用于大多数小分子药物制造的有机合成化学，到确定药物剂量的药理学知识，再到临床试验中确立安全性和有效性指标的临床知识，再到以“格列卫”为代表的药物开发过程所需的细胞和分子机制知识；二、支撑公共卫生干预和治疗市场人口定位的流行病学知识；三、在不同领域中运作的各种预期知识（从金融市场到临床研究再到专利法）；四、知识是创造意义的过程和策略，是推理和解释的方式，在特定情况或领域中以或多或少的权威运作。进一步说，知识不仅在明确变得有价值或具有政治性时才重要（呈现价值和政治的特定表达）。当价值和政治通过抹去、沉默或模糊知识而体现出来时，知识也重要。此外，知识在不确定性或不明确性运作的情况下也同样重要。本书最重要的抽象概念是价值。为了阐述我对价值的思考，需要转向卡尔·马克思（Karl Marx）在劳动和资本关系中分析的“价值”概念。马克思坚持认为，任何对资本的正确理解都必须从价值问题入手分析。对于资本来说，价值没有意义，除非它是剩余价值（surplus value）。货币要成为资本，必须在商品交换过程中具有产生剩余的潜力。对于马克思笔下的欧洲（尤其是英国）工业资本主义而言，这种潜力来自他所谓的“劳动能力”，也就是工人产生的劳动超过其工资所体现的足够劳动的潜力。劳动价值论是否以及在多大程度上适用于所有地方和时代，这个问题对我来说并不那么重要，我更感兴趣的是它提供的方法论见解，我要分析资本如何利用身体潜能来创造价值，即使价值的产生本身就是目的。此外，价值是让商品（始终是具体的、人类劳动的产物）成为抽象劳动的东西。马克思政治经济学的批判核心在于，他坚持认为价值是一种抽象手段。因此，一方面，价值只是一种属性（商品所具有的东西：它的效用、它的美感、它的可穿戴或可食用性；货币所具有的东西：它能够自我流通、调解和衡量其他类型的流通、用“量”表达流通本身）。但另一方面，价值本身执行了它所代表的那些事物的各种物化和抽象。这种通过自我增值价值（self-valorizing value）来定义资本的方式非常重要，但并不是马克思解释的终点。相反，正如斯皮瓦克（Spivak）所言，这意味着“存在不确定性的可能性”。资本能够“为自身增值”（add value to itself）正是使其具有占有性的原因——不仅是对劳动的占有（将其转化为剩余劳动），还在其他情境下，对健康的占有（将其转化为剩余），或对伦理的占有（也将其转化为剩余）。这正是使资本价值的生成变得政治化的原因，而这种政治性通过权力和生产模式及关系的巩固与争夺得以表现。因此，对这一切的民族志阐释使我们能够倒推回去，从而构建出对资本主义价值形式本身的概念。这与健康有何关系？最直接的答案来自约瑟夫·杜米特（Joseph Dumit），他提出了“剩余健康”（surplus health）的概念，与马克思的剩余劳动并举。这个词指制药资本通过未来可能生病的人的潜力获得的市场价值，这些人可能会在某天消费药物，包括任何有购买力以构成治疗市场的人，但关键是排除了那些没有购买力的人。在经验层面上，杜米特研究了20世纪下半叶美国制药市场营销的增长及其与临床试验增长的紧密关联，这一轨迹导致了处方药开具率的逐步上升，并没有停止的迹象。在分析层面上，他将马克思《资本论》第一卷中与劳动相关的关键词替换为与健康相关的关键词。在这一过程中，杜米特生成了一种“健康价值理论”，这类似马克思的劳动价值理论，论证了价值如何创造出适合于资本且可被资本占有的健康。因此，价值使得症状（始终是具体的人类健康的产物）能够表现为抽象健康。健康本身成为焦点，劳动也同样如此，因为生物医学经济体引发了劳动的多重分化，尤其体现为临床试验中“实验性主体性”的各种扩展和分离。这里还有一个更复杂的问题，因为价值不仅仅关乎剩余，它还涉及伦理和规范性。制药公司的资本常常诉诸看似对立的、以伦理和道德为基础的价值体系，因此受到挑战——例如，强调基于良好临床实践原则的伦理临床试验和人体实验；要求为没有市场购买力的人提供公平广泛的基本药物；努力让国家承担起确保其人民健康与照护的责任。换句话说，我们可以设想一种不仅定义资本的价值，而且（在伦理范畴中）设想一种与资本相对立的、规范性框架的价值。然而，企业完全有能力将这些关注点融入自身的价值生成体系。因此，后面这些形式的价值从未完全在资本之外，而总是可被资本占有。伦理可能会与剩余价值对立，但也常常深深嵌入逻辑之中。伦理与规范之间也存在复杂的概念关系，因为规范本身具有两种涵义，既可以指代“规范性”（normative）也可以指代“常规”（the normal）。当常规在某一情境下具有规范性时，伦理就是规范；当常规未能达到规范性要求时，伦理恰恰不是规范，而是对规范的改进。因此，伦理可以成为围绕规范本身的政治争论的基础。在“格列卫”（Gleevec）案中，这种现象得到了体现。诺华公司的律师在为产品专利辩护时提出了一个论点：该药物已在四十个其他国家获得专利，因此他们声称，授予该药物专利是常规的做法，但印度专利局拒绝常规是不符合伦理的做法，因为它阻止了其他司法管辖区已经确立的合法垄断。反对方基于规范性的伦理进行辩论，主张“正常”的做法与“适当”无关，适当的做法是遵循印度法律下的发明标准，该标准包含了公共卫生灵活性，防止制药行业的“长青化”行为。如果前者通过引用在多个司法管辖区已经获得专利的主张来确立“常规”的权威，后者则通过诉诸立法历史，认为印度的规范性宪法秩序需要达到的更高标准，而非其他国家普遍适用的专利标准。在此过程中，核心问题是价值在多个维度中的二律背反（antinomy）。二律背反是指两个信念或结论之间的矛盾，而这两个信念或结论本身都是合理的。解决或达成共识通常是不可能的事。关键在于，如何在这种相互不兼容中共存？在市场/剩余价值和伦理/规范性价值的多重交织中，正是价值内在的不确定性构成了政治的舞台。因此，我的关注点并不在于定义价值的真正含义，也绝不简单对应于人们所说、所信的“价值”是什么。我并不关心找到一种能够跨越历史调和其矛盾表现的价值本体论，也不试图阐明价值的宇宙观，描述行为者如何为自己解决这些矛盾。相反，我保持对价值的多种表达和二律背反的敏锐关注，因为它在被赋予政治性时尤为重要。毫无疑问，全球制药政治已经变得极具争议，围绕一系列问题的立场常常两极分化。我已经介绍了围绕全球协调的两极分化，支持者关注伦理和创新，反对者则认为这是跨国企业资本霸权的表现。但除此之外，在对立立场之间还存在各种具体的联盟，就像在结构性团结立场上的行为者之间也存在重大分歧。哪怕在反对资本对健康占有的人群中，也存在不同的立场。有些人采取反科学的立场来回应有违伦理的临床试验问题，另一些人则一边反对临床研究的制度化，一边坚持临床研究对公共健康的重要性。有些人谴责在贫困和弱势群体中进行临床研究的做法，另一些人则认为任何真正进步的公共卫生实践必须将边缘化群体纳入研究范围。有些人认为，民间社会有权利和责任来塑造公共卫生议程，另一些人则认为，科学自主权不应受到这种干预的影响，这一点至关重要。有些人认为，若不与跨国制药行业进行务实合作，提供激励措施，就无法实现药品的普及，另一些人则坚称，只要继续依赖最强大的企业机构的制度能力，健康的政治经济就无法发生真正的转变。在实现药品普及的具体机制，以及药品普及和初级卫生基础设施发展的关系问题上，也存在巨大的分歧。当然，资本利益之间也存在深刻的分歧（尤其在从事研发的欧美创新产业与主要从事仿制药拟向工程的印度公司之间）。但是，这些分歧也是流动的，因为印度公司在某些情况下会与跨国制药公司战略性地结盟，后者也会将本土仿制药竞争对手作为潜在的收购目标。不同的临床试验中介在推动监管协调方面步调一致，尽管他们在根据战略利益的判断来构建市场领域时彼此竞争。国家也是一个内在矛盾的行为者。如果资本的特征是不断追求剩余价值的驱动力，那么自由民主形式下的国家则陷入自身的基本二律背反。一方面，要对本地、国家和全球资本的利益负责，另一方面，要对公民负责。这种分裂意味着什么？它的不同代表性如何被激活？这些成为了重要的经验性问题。企业和民间社会对国家的政治导向产生既直接又持续的影响，在这种背景下，国家的本质是什么？国家的哪些部门被激活？国家如何作为一个内部经常自相矛盾的差异化实体出现？所有这些都成为了争论的焦点。这种情况尤其明显，甚至可以说，这是在国家（作为主要治理机构）地位受到质疑的情况下，准国家、非政府组织、多边或企业治理机制出现更多争议的体现。因此，把“政治”概念化，部分要基于经验，需要追踪和绘制异质立场、战略联盟和在不同生物医学领域中的具体表达内容。此外，本书还关注健康背景下的各种形式和空间的政治活动。和我对价值的研究一样，我在这里并不是要生成某种权威的政治定义，而是展示在特定经济和治理结构以及特定历史时刻中出现的特定政治模式的交汇和互动。本书探讨了当健康被资本占有时，政治形式和空间的构成。我将“构成”理解为两个相互强化但又对立的意义。第一种是这些形式和空间的构成方式，这涉及一种积极的构成感，即建立和放置的过程。构成的实体并非静态的、固有的。它们是在历史上被创造的，具有文化赋值，并且处于形成之中，尽管它们被定位并且处于某个位置。这是对新兴政治形式和空间的关注。与此同时，还有一种与“构成性”相关的“宪制感”，是某一政治秩序固有的、决定性的东西。这里指制度化的法律和规范性准则，这些准则被视为定义行为和治理规范的基能，或许以宪法（大写的C）的形式出现，一份超越规范规定的基础性（通常是国家性的）文件，象征着“一个民族”的精神。但它也可以意味着小写的“宪制”，规则和规范被铭刻于内部多个治理和监管场所。因此，本书的分析定位于两种根本矛盾之间，一方面是价值物质化的不同路径，另一方面是资本对健康的占有。这矛盾同时存在于健康政治和新兴且构成性的表述形式与空间之间，这些表述既不稳定又深具规范性，既被不断争论，又在不同程度上受到约束并被自然化。这里的关键不仅是罗列不同新兴的政治形式，而是探讨与新兴政治形式和空间之间的关系。哪些形式会被激活，哪些会被压制、争论和去自然化？哪些想象会消失或失去影响力？哪些又会沉淀下来，成为自然化假设的基础？如果说对价值的概念化有助于理解全球资本对健康的攫取过程中的重构，那么我认为，追踪这些充满价值的健康背景下的政治形式和空间，对民主的概念化有同样重要的意义。这里可以思考两种主要的民主理论模式。一种将民主理解为以达成共识（consensus）为最终目标的理性交流，超越个人利益的目标导向性战略行动。另一种则更有机地理解民主，认为它是大众情感和行动的表达，而情感和行动无法被国家的宏观政治结构完全限制或代表。我对民主的关注超越了这两种模式。在哈贝马斯看来（第一种理解），理性交流行为是手段，共识是目的，这种民主理想在印度语境中显然不切实际。查特吉则提供了一种更贴近现实的理论（第二种理解），但这种理论也有其局限，因为它将政治活动的场所定位在法律的正式结构之外，以及公司化的生产模式和关系之外。因此，政治的场所被认为位于代表性权力结构或霸权生产模式的边缘。查特吉的民主理论主要讨论了他所称的“政治社会”（political society）。在他的理论中，资本、法律和公民社会本身缺乏充分的经验和解释。本书探讨了在公民社会中为伦理临床试验或获取药物而进行的政治斗争。本书还关注法律，因为它成为了具有文化和历史特殊性和共鸣的司法感性的实例化场所，并将资本概念化为其最公司化、垄断化和金融化的形式，其中包含其自身的部门、国家和情景感性。因此，它不是从查特吉所说的被统治者政治的角度，而是从治理政治的角度对民主进行理论化。查特吉将民主政治定位于大众理性领域，本书则相应地将民主政治定位于代议领域，即公共理性的构成与争论。代议政治不仅是自由主义政治哲学的意识形态建构，它们涉及的政治形式和空间对当代民主结构至关重要，其本身就需要实证研究。价值和政治问题、全球霸权及其争夺问题往往与知识问题息息相关。在全球生物医学的价值与政治衔接过程中，知识何时、如何以及根据谁的条件变得重要？生物医学是一种知识生产活动，它生产与健康有关的技术制品、制度结构和主体状态。20世纪下半叶，通过循证医学的发展，知识生产在生物医学研究和生产中的核心地位变得更加明确。但是，知识实践不仅对生物医学实践具有内部影响。作为基本原理和实践的一部分，生物医学与由代议政治形式形成的价值体系相互作用。例如，临床研究是循证医学机制的一个构成部分，但它同样直接涉及人类（和动物）的实验性臣服，因此也涉及伦理规范和监管框架的机制，而这种臣服正在这种机制下发生。知识产权是药物开发的诸多实践中不可或缺的一部分，在全球范围内日益如此，但它也涉及到哲学和法律问题——什么是发明，以及哪些司法框架适用于决定此类问题的答案？因此，我对知识的兴趣并不是把它看作一种可以独立存在的东西，而是作为与价值和政治共同生成、相互作用的一部分。谢拉·贾萨诺夫（Sheila Jasanoff）将“共同生产”（coproduction）描述为科学知识和社会秩序如何相互影响并共同形成的过程。基于她的理论，我试图理解在健康被资本攫取、民主受到威胁的情况下，知识与价值和政治如何共同发展。我们不能将全球生物医学中的知识与价值和政治分开来看，讨论生物医学中知识生产方式和关系的变化时，也不能不考虑它对民主的影响。价值和政治不是后来才出现的，而是与知识生产过程同时存在。我通过考察知识如何在全球生物医学的不同领域和地理区域中被动员，来关注这种“共同生产”。例如，HPV疫苗在西方生产后，被引入印度的国家免疫计划。这些疫苗的临床试验在多个国家进行，却并不包括印度。那么，有关疫苗反应或宫颈癌流行病学的哪些知识被认为可以跨越地域和人口背景而通用？这种假设是由谁提出的？这些假设如何、何时被自然化或受到质疑？当“格列卫”的专利在印度被拒，而在许多其他国家几乎毫无争议地获得批准时，哪些关于发明的法律解释在不同的司法和立法背景下开始生效？知识的动员不仅是跨国的，也跨越多个领域：科学、法律与政策；实验室、诊所与公共卫生；实验、治疗与流行病学；大学与产业；制造业与金融资本。在这些动员过程中，知识的功能并不是因为它具备某种绝对的真理性，而是因为它的“实用性”。我既借鉴又质疑米歇尔·福柯（Michel Foucault）的理论。他在著作中（尤其是《权力/知识》）对知识与权力的关系进行了重要的理论化。通过分析“知识”，福柯为我们提供了不同的方式来理解权力的概念。简言之，福柯的分析不限于将权力和政治解读为意识形态对科学真理的腐蚀。他将权力对真理的影响问题重新表述为“权力与知识的交织”。因此，他能够提出关于知识生产实践本质的新问题，以及这种实践如何与规训社会行为的制度形式和结构交织在一起。但福柯对知识的关注依然基于“知识作为真理”的概念。那么，在高度资本化的生物医学背景下，如何发展关于知识的其他问题意识？我特别感兴趣的是，如何将知识视为在不同领域和地方之间进行翻译的问题。对知识翻译和迁移的关注，直接涉及它与价值和政治的联系。哪些（以及谁的）表达动员了知识？这些知识在什么领域、通过什么样的规范和权威被动员？知识何时（以及通过何种方式）成为不同价值体系下的合法化工具，或被这些价值体系合法化？这些价值体系可能包括资本积累和增值的承诺、伦理临床实践的规定、激活宪法的基本想象、慈善理想或民族主义情感，并通过哪些形式和空间的政治实现？要回答这些问题，就需要我们关注在当代生物医学中“哪些工作被视为有价值的知识生产”（例如，实验、创新、预期、推测、解释或倡导）。我们还要关注知识在被动员时采取的具体现实形式（例如，承诺提供治疗的创新者，承诺经济增长和国家自给自足的产业家，承诺投资回报的投机者，成为临床试验对象的志愿者，承诺对法律作出适当解释的法官，争取社会或分配正义的活动家）。这不仅关乎生物医学的劳动，也涉及到迈克尔·费舍尔（Michael Fischer）所称的“人口化”（peopling）问题。这里关键的是知识本身。所有那些直接与价值相关的、在全球生物医学中体现的代议政治形式，涉及实验、创新、公司战略、金融投机、技术官僚的专业知识、法律解释和公民社会的倡导。这一点与理解霸权的运作方式密切相关。对于葛兰西来说，理解代表性意味着要深入理解知识在文化、社会和政治中的位置。葛兰西关注的是，霸权组织中强制（cohesion）与同意（consent）的整合如何依赖于统治群体的知识权威；反过来，反对和改变现有霸权秩序需要进行何种知识工作。我追踪的知识运作同时向这两个方向延伸：既有助于资本化健康的巩固，也助长了对这件事的质疑和抗争。但涉及特定霸权巩固或抗争的知识实践往往具有高度的特殊性，根植于历史、制度、社会、文化和个人的利益之中，因此需要进行实证研究。在某种特定情况下，“谁能被视为重要的知识分子”这一问题都会变得极为复杂且具有重大影响。例如，我论证了在欧美制药行业背景下，金融分析师在决定什么构成创新方面占据了大部分权威（见第一章），而在印度，高等法院和最高法院的法官则发挥了类似的作用（见第三章）。技术官僚的临床研究经理人与女权主义的社会倡导者在定义和优先考虑公共卫生问题时发生冲突，尽管这些问题也在公共卫生领域的专业期刊和论坛中进行讨论（见第二章）。这里的问题不在于，谁的知识在某种绝对、事实性的意义上是正确的，而是谁的知识在何处、通过何种机制被视为有价值的、具有权威性。本书通过分析价值、政治和知识的概念问题，探讨了全球制药政策在印度的本地化轨迹，探讨了 HPV疫苗和“格列卫”案。第一章“投机性价值：制药危机与金融化资本”阐述了投机性、金融化的跨国制药资本的本质。它主要关注推动欧美研发型制药行业的逻辑，并论证被资本俘获的行业在结构上和本质上如何走向危机。我论证了这一危机如何在全球范围内扩展，牵连了其他国家的产业，也牵连了发达国家和发展中国家的消费者和患者。第二章《生命伦理价值：HPV疫苗、公共丑闻与实验性主体性》详细说明了围绕HPV疫苗研究的公共丑闻。这不仅引发了关于健康、价值与政治关系的问题，也涉及流行病学知识和技术官僚治理形式在这些关系中的结构问题。第三章《宪法价值：“格列卫”的诉讼与司法化政治》论证了印度法院中司法化的实践，并详细描述了2005年至2013年间“格列卫”在印度的法律史，探讨了法律和司法治理在健康、价值、知识与政治表达中的位置。第四章《慈善价值：企业社会责任与“药政”的垄断》批判了垄断资本。它描述了通过创新话语和企业社会责任实践，跨国研发驱动的制药行业如何将伦理和规范性承诺纳入价值创造活动之中。我特别关注诺华公司的药品捐赠计划——“格列卫”国际患者援助计划，以及该计划在印度的建立和运作情况。这里不仅反映了市场和伦理的不同价值层次的嵌入，也展示了实验和治疗生物医学经济体的复杂表达。第五章《后殖民价值：制药帝国中的民族主义产业》探讨了印度自由市场资本主义与全球地缘政治格局和战略的交叉点。我讲述了印度历史最悠久的制药公司西普拉的故事，该公司成为反对世贸组织强制产品专利制度的领军者之一，因此也成为全球争取药品获取权的公民社会组织的盟友。西普拉的历史展示了一条一脉相承行动轨迹，既是为了自身的市场利益，也反映了对市场利益定义的努力，但它也体现了某些明确的民族主义和（近来）全球人道主义情感，这引发了对这些市场行为者的后殖民和伦理投资的讨论。每章末尾的附录阐述了与“药政”这一政治重要概念相关的章节问题。在全球资本对健康领域的掠夺过程中，我们需要政治的本质问题，这些附录并不提供明确的答案或解释，而是提醒我们，真正的挑战（无论是实证上、概念上，还是政治上）在于如何保持警觉，并关注“药政”如何将健康和民主置于风险之中。本书对药政的分析，必须结合构成经验实质的地点、历史和事件的特殊性。本书的任务不是提供某种全面的解释，说明价值、政治或知识在某种意义上是什么，而是要增加各种可以体现各种表达方式的情境。本书所采用的每一个情境视角——投机性、金融化的跨国制药资本、公共丑闻、司法化和印度法院、垄断资本、印度自由市场资本主义和全球地缘政治——都为观察价值、政治和知识的表达提供了一个场所。本书直接关注2005 年后印度的一个非常特殊的时间和地点，涉及特定工业领域（制药业）和与健康相关的政治。从表面上看，我即将讲述的故事可以看作是制药业为促进创新和提高道德意识而采取行动和发展的故事，但它也可以看作是全球资本和跨国公司霸权不断扩大的领域，导致“第三世界”国家出台新的法规，以促进“第一世界”公司的利益。这种扩张以牺牲世界穷人为代价，他们成为临床实验的实验对象，甚至更难获得基本药物。现实情况是，不仅要全面了解这些霸权运动，同时也要了解它们受到挑战的方式。当代印度在这方面很重要。印度凭借强大的国家仿制药行业在全球制药政治中占据着中心地位，过去二十年来，该行业一直是“全球南方”国家负担得起的药物的重要来源。例如，无国界医生组织从印度采购了25%的基本药物用于全球分发，75%的抗逆转录病毒药物也从印度采购。除了将印度置于这种背景下，还必须强调本书聚焦的时间段。具体而言，2005年是实证研究的切入点，因为当年发生的立法事件标志着制药政治经济体系的广泛变革。但更广泛地说，书中的时间背景是“当代”。我们如何将这些立法时刻及其周边的政治事件，置于全球制药经济的历史变迁和当代印度的更大历史运动中？为了解决这一概念性和方法论上的问题，我借用了葛兰西的“情势”（conjuncture，或译作“时势”等）概念，作为本书分析的概念和方法论框架。葛兰西将两种历史运动联系起来讨论：一种是“情势的”，“看似偶然、即时、几乎是意外的”；另一种是“有机的”，“相对持久”。“情势”无疑可以通过重要事件来标记。但葛兰西认为，“情势”的重要性不仅仅在于作为某种时代转折的历史标志（作为某种事件，使过去与现在发生了根本性的断裂），而是作为政治性的标志——“情势”提供了一个政治的舞台。在这个舞台上，政治可能试图维持现有的力量和关系，也可能试图推翻它们。印度加入世贸组织，尝试在全球范围内协调临床试验的伦理监管机制。当我说这构成了本书写作的“情势”时，这并不意味着这些事件本身就能够简单地导致制药经济的时代性转变。而是说，这些事件标志着与这些经济体相关的政治舞台的重构。无论我们讨论的是跨国制药公司在印度的运作、印度仿制药公司的发展，还是身为公民和消费者的印度患者，在产品专利制度下与工艺专利制度下，生命（与死亡）、健康（与疾病）、市场的性质、生产与消费都会以不同的方式被重构。这些具体事件，无论与临床试验相关，还是与知识产权和药品获取相关，本身都是偶然事件。印度成为《与贸易有关的知识产权协议》签署国并非预先决定的事实。实际上，在90年代初期的乌拉圭谈判中，印度曾遭到大量民间社会的反对。然而，美国的贸易压力（由美国政府中跨国制药集团的强大游说力量推动）以及印度政府认为加入多边自由贸易论坛符合国家经济利益的战略理性最终占了上风。同样，临床研究组织的利益驱动了临床试验制度的自由化，而这绝不是一个显而易见或预定的发展方向。然而，仅仅阐明这些“情势”背后的偶然性是不够的。在经验层面上仍需问道：为什么这些偶然的情势会同时发生？为什么它们会在全球资本对印度各个健康领域进行更大规模侵占的时刻出现？这些多重、相互交织的（即便是偶然的）事件与资本逻辑及其在公司战略和全球地缘政治中的制度物质化之间是什么关系？对于葛兰西来说，“情势”最重要的意义在于，它总是提出自身与有机运动之间关系的问题。他认为，理论任务既不是单纯阐明“情势”（这最终会将偶然性视为自身的目的，或者用葛兰西的话说，导致“对意志和个体因素的夸大”），也不是仅仅阐明某种“情势”基础的有机运动（这会导致结构决定论）。重要的是，要确定“情势”与有机运动之间的关系。为此，必须将印度“药政”的“情势”置于一个更大的政治经济“情势”中，置于生命科学和印度资本化更大的轨迹背景中。从70年代起，临床试验逐步私有化，同时，跨国研发型行业被投机性金融资本掌控。我在第一章中对此进行了详细描述。与此同时，印度也转型为全球市场经济。这一过程由1991年印度国大党政府正式启动，自那以后，印度经历了各种形式的经济自由化，以服务全球资本的利益。这一过程在知识产权制度的变革（以自由贸易为幌子）和伦理制度的变革（以良好临床实践为目标）中有所体现。但是，这些只是全球资本化在印度经济更大运动的局部表现，这些运动包括向外国投资者开放市场；在财富不平等和差距扩大的背景下，特定人群财富的急剧增长；城乡差距的新形式，以及社会流动（和停滞）的新形式；为有能力负担的人群提供如健康、水和电力等基本服务的私人基础设施的出现；国家权力显然向市场转移的过程；等等。然而，这一时期也同样体现了印度代议制国家在对待穷人问题上的民粹主义。与印度独立以来存在的封建式民粹主义的政治庇护网络不同，这种网络在查特吉的研究中被认为是理解当代印度非正规经济运行的重要因素。它也不同于70年代的国家社会主义民粹主义，当时的民粹主义以英迪拉·甘地的“消除贫困”纲领为标志。相反，现在的民粹主义与全球资本工具深度结合。以药品经济为例，2005年启动的“国家农村健康使命”（NRHM）就是一个典型案例。这一倡议出现的同时，印度着手建设此前匮乏的公共卫生教育和研究机构能力。同时，全球卫生确立确立起来，成为美国医学院和公共卫生课程的核心焦点。这类项目与盖茨基金会等全球专业机构紧密联系，依靠自上而下的公共卫生设想，涉及公私合作，且往往具有深刻的技术官僚思维。在这些形式中可以看到许多新自由主义的症候，但它们出现在代议制民粹主义以穷人作为国家干预对象和目标的背景下。例如，“国家农村健康使命”计划恰好发生在印度自由化的节点上，临床试验制度纳入自由化议程，改变了专利制度，以符合世贸组织的要求。正是在这种“情势”下，它伴随着（或预示了）一系列其他由2004年当选的印度国大党政府发起的倡议（该政府一直执政至2014年，尽管其间联盟伙伴有所更换），这些倡议同样具有民粹主义色彩，且常与各种权利挂钩——食物权、教育权、就业权和信息权。这些权利在不同程度上代表了未兑现的承诺，但它们已成为政治行动的重要场域。它们不仅标志着国家对公民义务的承认，也代表着在经济自由化的“情势”下产生的现代主义承诺。这里的关键是对“历史”的理解，理解价值与政治的表达方式，“不是对过去历史的重建，而是对现在和未来历史的构建”。本书对历史的这种理解，植根于长达九年的民族志田野工作，这些工作涉及全球生物医学、药品资本和健康政治的各个方面的多方参与者。这项研究始于2006年初，我追踪了印度蓬勃发展的临床研究组织，尤其关注该行业推动监管协调的种种做法。当时，似乎所有的行动都围绕着这一点展开。我对行业内部正在展开的“伦理基础设施建设”问题很感兴趣，但这里的伦理是工具性的、纯粹程序性的，关注的是良好临床实践和知情同意机制的建立。我开始关注这一伦理讨论的形成方式，不仅关注讨论中表达了什么，还关注那些在台面上最有力推动监管协调的参与者没有表达的内容。在印度测试的药物是否会在印度上市，是否会以可负担的价格提供？这些问题根本没有进行任何监管讨论。但这恰好发生在产品专利制度刚刚实施、获取药物的实际难度可能增加的时刻，这使得问题的利害关系更加复杂。因此，与被阐明的伦理话语同样重要的是，哪些话语空缺了。我稍早发表了包含这一论点的文章，并在《印度快报》（Indian Express）上发表了一篇专栏文章。因此，毫不意外，我与那些最初非常愿意与我交谈的临床研究组织高管的接触开始减少。此时，我的研究兴趣也在逐渐转向药品获取问题，这一转变源自我对监管协调讨论中核心话语空缺的关注。如果临床研究组织的参与者和临床试验监管者没有讨论药品获取问题，那么是谁在讨论呢？我不需要走太远，因为正是在这一时期，解读2005年《专利法》的政治争论达到顶峰，并通过“格列卫”案走向了高度的司法化。在同一时间，这个生物医学和监管领域中的话语空缺却恰恰成为了另一个领域深刻政治争论和丰富话语的焦点。此时，我的田野工作主要转向跟踪“格列卫”案的进程，既包括在法院中的争论与解决，也包括追踪跨国欧美制药行业对这一司法政治的应对策略，并与民间社会中倡导获取基本药物的活动家以及与这些活动家结成联盟的印度仿制药行业成员进行对话。我原以为与临床试验相关的项目已经告一段落，某些问题已经提出，并促使我展开了新的研究。我认为自己已经转向了其他研究领域。然而，到了2011年，我不得不重新回到这一领域，因为临床试验在印度成为了丑闻的焦点。促使这一事态发展的具体事件是HPV疫苗研究，这一事件成为围绕不道德临床试验的政治动员的焦点。同时，一系列其他类似案件也浮出水面。其中包括对博帕尔毒气泄漏受害者进行的试验、在印多尔（Indore）一家医院进行的试验（据称不符合良好临床规范的标准），以及在艾哈迈达巴德（Ahmedabad）对贫困志愿者进行的试验（显然缺乏适当的知情同意）。每起案件的具体事件有所不同，但它们都表明，印度在2000年代中期为成为全球实验中心，已经导致了大量监管不力的临床试验的激增。显然，无论是从政治上还是从我的研究角度来看，临床试验问题都并未成为过去的关注点。因此，本研究的一部分结构源于在多个场域中进行的研究（通过追踪重要的参与者和事件展开研究）。然而，更核心的部分基于将两个生物医学政治领域（临床试验与知识产权和药品获取问题）联系起来的思考。一方面，我在这两个领域中追踪了不同的具体参与者和事件。另一方面，它们却是结构上相互关联的生物医学与政治经济体的一部分。我开始关注这两个领域之间的关系，这提出了两个相反的概念性问题。第一个问题是如何理解这里呈现出来的差异——为何类似的资本逻辑会在如此不同的政治轨迹中得以实现，动员了不同的策略和制度机制？第二个问题是如何理解规范——为何尽管这些不同领域中的政治呈现出明显的差异和偶然性，某些政治经济轨迹和权力等级不断确立，最终导致健康的日益资本化？本书试图提出一些概念性和政治性的问题，换言之，在当代全球医药经济中，价值、政治和知识如何相互关联，从而使健康和民主受到威胁。
