文 | 静进医生
众说纷纭
童年期被诊断的孤独症谱系障碍（ASD）中，确实男性居多。但近年研究认为，女性患ASD的比率不见得低于男性（Loomes,2017）。其中，推测阿斯所占比例肯定不低。
对此，学界抛出了各种学说，如女性保护效应理论（FPE）、极端男性化大脑理论、行为表型差异、性别偏见、社交能力的性别差异、内化性行为特质、行为掩饰等等（Henry Wood,2021）。
FPE理论：女性遭遇比男性更大的环境和遗传风险，才能表现出相同程度的ASD特征。同等风险因素影响时，女性会受到“保护”，不会出现出ASD特征。往深讲，女性比男性具有更大的遗传载荷时，才可表现出ASD特质（Tick,2016）。
接诊ASD多年来，我也感觉到ASD女性一级亲属，似乎比ASD男性的一级亲属具有更多孤独特质。就是说，ASD女孩父母身上，更具有孤独特质。但这需要更多临床数据来支持。
极端男性化大脑理论（EMB）：来自于Baron-Cohen的学说。他认为孕期胎儿羊水睾酮水平偏高是ASD诱因之一，高雄激素水平与ASD发病存在关联。低水平雄激素可预防ASD特征（Baron-Cohen,2015）。
行为表型：据说在同等程度特征下，女孩获得ASD诊断要比男性ASD更困难，且诊断年龄偏晚。这里不排除ASD诊断标准更符合男性，而非女性。再就是，女性ASD的语言能力及智商普遍相对高于男性ASD，她们的行为表型较男性ASD有所不同，因而漏诊、误诊的可能性更高（Hull et al,2017）。加上，女孩天性行为（如顺从、掩饰、压抑）更能掩饰其孤独特征，易被忽视或漏诊就不奇怪了。
社交能力：童年期ASD女孩的社交行为表现可能好于ASD男孩。但实际上，青春期后她们比ASD男性更难维持长期的友谊或恋爱关系，更难应对社交冲突（Sedgewick,2019）。
兴趣爱好：男性ASD兴趣更集中于机械、符号及结构式物体上，痴迷程度更早发、更显著。而ASD女孩则偏爱动物、魔幻故事、虚构人物等，但痴迷程度不及男孩。所以父母不觉得女孩的兴趣爱好有何不妥（Nowell,2019）。
内化性行为：ASD女孩更容易表现焦虑、抑郁、纠结和饮食失调，且明显高于ASD男孩（与自己较劲，易被诊断为情绪障碍）。ASD男孩则更多表现为好动、攻击、破坏、情绪崩溃、逃逸，属于外化性行为（Bargiela et al,2016 ）。
伪装与掩饰：据说ASD女孩更擅长“掩饰”个人不受欢迎的行为，刻意伪装“本我”，不被周围视作“另类”。她们模仿同辈们的交往方式、强迫与他人对视，用一种替代认知风格来掩盖孤独症特质，所以很难被大人或医生发现其孤独症“本质”（Henry Wood,2021）。（见前文：孤独症女性罕见吗？）。
前述研究观点若能成立，则说明现实中女性ASD可能被低估了。我觉得，她们更多属于阿斯伯格综合征。
女性天性可能会掩盖她们细微的孤独特质。按精神动力学解释，这种掩饰与压抑逐可能发展为更复杂的情绪困扰，乃至其它精神心理问题，如抑郁症、焦虑障碍、强迫症、睡眠障碍、高冷难接触、神经性贪食症或厌食症、性别认同障碍等等。
应该避免过度诊断ASD。但从结果看成因，国外关于女性ASD的报道越来越多了起来。女性ASD被低估，则说明当前使用的诊断标准及工具还有待改善，提升医生相关的知识也变得迫切了。关于女性ASD行为“掩饰、伪装”成为目前研究的一个热点，认为这种行为表型在她们身上普遍存在。这种行为如何影响女性ASD的共情能力、社交取向、兴趣爱好、内化性障碍等等是有待揭示的科学问题。女性ASD可能会在临床评估中有意或无意地掩饰、伪装自己的孤独特质，这可能会导致误诊或失去适当的干预支持。
我觉得，有必要研发适用于女性ASD“掩饰”与“伪装”行为的测量工具，便于了解女性ASD内心世界、能力特点、社交动机、随年龄发展的“掩饰”特点、女性ASD个体差异、发展预后等等，这些都是不错的科研选项。
须说明，上述行为表型，以及“掩饰和伪装”大都来自智力基本正常的女性ASD，是她们日常生活中相对常见的行为表现。所以，作为临床医生，在接诊具有孤独特质的女孩时，须甄别她们是否存在掩饰和伪装的可能性，尤其是那些边缘状态的女孩（如阿斯）。还应意识到女孩们的伪装与不良心理健康结果之间的关系，要慎重考虑对她们的支持策略与干预方法。
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