文 | 静进医生
孤独症的多动
许多孤独症谱系障碍（ASD）儿童因好动和注意力难集中而接受抗多动症药物治疗，尤其是服用一款叫专注达（学名叫哌甲酯缓释片，早先也叫过利他林）的药物，疗效报道不一，也有争议，其副作用似对ASD影响更明显，如坐卧不安、睡眠不好、胃肠不适、情绪激越等。没错，专注达的是注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童常规首选用药，且起效快，能提高ADHD儿童专注力。
这个药物的主要成分是甲基-2-苯基-2-哌啶乙酸酯，于1944年合成，1955年在美国获准用于医疗，是一种较强效的中枢兴奋剂。它通过抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取来增加大脑的激活状态，影响区域主要是大脑额叶。ADHD儿童服用后维持其注意力、抑制力、工作记忆及反应时间，进而改善儿童的执行功能。它还被用来治疗“嗜睡病”，它能兴奋大脑皮层觉醒度。迄今为止，医学界对此药的使用范围及其效价仍存在各种争议。有人服用它来提高注意力和工作效率，职业运动员也会偷偷服用它来提高成绩。各国虽有相应管控制度，但这药仍有被滥用趋势。
在我国，专注达被列为严格控制使用的药物，归到一类精神药品目录，须在二级以上有处方精麻药品资质的医院开启，以防止被滥用。其主要副作用是，影响肠胃功能、恶心、降低食欲、睡眠困难、易激惹及无法静坐，亦可引起运动障碍。长期服用可能还会影响儿童的身高与体重（Hinshaw,2015）。
据说，在美国，它被列为是最常用的43种处方药之一，仅2021年一年开出的处方就超过了1520万张（ClinCalc,2024）。
世界卫生组织（WHO）基本药物清单管理委员会于2019年和2021年两次拒绝了将哌甲酯列入清单的申请，认为它的有效性和安全性仍存在不确定性（www.who.int.2024）。
不过，国际上的多年临床应用及循证实验证明，哌甲酯还是安全而有效，应被视为是ADHD的一线治疗药物（Faraone,2021）。
那么，这个药能用于ASD的多动和注意力集中困难的治疗吗。
这要视具体情况而定。首先要搞清ASD孩子为什么好动和注意力不集中。
ASD儿童的注意功能失调有着自身特点，对自己感兴趣的事物则专注力异常投入，其选择性注意功能并未受损。引起其注意力涣散和多动的原因，大都因感知觉超负荷、需求未满足、沟通障碍、不堪忍受周边噪音、吵闹、光线刺激等导致。即便正常孩子，课堂上无趣无聊，也会东张西望、扭动不宁，与注意缺陷没半毛关系。情绪困扰的孩子也会注意力不集中，并非是大脑注意功能缺陷所致。
由于ASD大都有感知觉异常，对中枢兴奋剂类药物似乎更敏感，有可能出现反向效应，其不良反应要比ADHD或其他儿童更为强烈，如激越、兴奋、睡眠障碍、烦躁不安、肠胃功能不适，从而导致情绪失控和症状加重。临床报道为数不少。
可这么理解，ASD孩子的好动、躁动、注意难集中大都由情绪困扰和无聊感所致。当他们面临恐惧、焦虑、无聊和不知所措时，特别容易好动和烦躁不安，且习惯用刻板行为动作来试图屏蔽难以忍受的刺激。意味着，他们的好动和注意力集中困难的神经机制与ADHD不大相同。
基于这种情况，我一般不建议好动的ASD孩子起始就使用中枢兴奋剂、苯丙胺之类的药物。因为这类药物引起的副作用，如肠胃不适、食欲下降、体重减轻、睡眠障碍、头痛、腹痛等对ASD儿童显然弊大于利。况且，这类药物也非ASD治疗的必需或是首选药物。确有报道，ASD服用这类药物后刻板和激越行为反而增加，核心症状有所加重（Posey ,2007）。
证据审查发现，哌甲酯可能对治疗学龄ASD的多动和冲动有短期效应，但相关研究的循证质量并不很强，该药也不可能改善ASD的社交互动、刻板行为等核心症状（Sturman,2017）。
美国食品和药物管理局（FDA）批准了两款药物利培酮和阿立哌唑，可用于控制和缓解ASD儿童的情绪激越、自伤行为、烦躁不安、刻板行为频繁等。因此，医生对就诊的ASD孩子大都会开这两种处方药。观察证明，这两种药对ASD上述症状缓解有积极效果，且较为安全。
利培酮和阿立哌唑作为非典型抗精神病药物，对大脑多巴胺、五羟色胺、α肾上腺素能和组胺能受体具有亲和力，其安全性和有效性在世界范围内得到认可（Persico,2021）。医生一般都会从最小剂量开始使用，并根据孩子症状改善程度逐步调整剂量。因此，作为ASD孩子家长，您大可不必担心药物副作用而拒绝给孩子用药。所谓“两害相权取其轻”就是这个道理。
所以呀，您的ASD孩子在课堂上有注意力不集中、好动、冲动、骚扰别人等行为，建议在医生指导下先试用利培酮或阿立哌唑。如果孩子合并有ADHD，且对低剂量的哌甲酯有耐受性，副作用不是很明显，则不妨结合两种药（利培酮+哌甲酯或阿立哌唑+哌甲酯）使用。如果孩子认知功能低下，教啥啥不会，且有自残、刻板行为，那干脆低剂量长期服用利培酮或阿立哌唑为好，剂量可根据症状进行调节，不建议您擅自停药，最好听听您主治医生的意见。ASD年龄稍大，有情绪问题，如焦虑、恐惧、强迫、睡眠障碍及抑郁则可考虑用五羟色胺再摄取抑制剂类的药物了。一味地抵触给ASD孩子用药并不可取。
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