胃癌是全球发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，根据全球癌症统计数据，2020年全球胃癌新发病例超过100万例[1]。大多数患者确诊时已处于中晚期，腹膜是晚期胃癌最常见的转移和复发部位，伴有腹膜转移的晚期胃癌患者的预后极差，中位生存期仅有3~6个月，5年生存率低于2%[2]。传统化疗方案对胃癌腹膜转移患者的疗效有限，近年来，随着肿瘤免疫治疗的快速发展，晚期胃癌的治疗格局发生了革命性改变，为患者带来了长生存希望。近日，【肿瘤资讯】特邀中国医学科学院肿瘤医院深圳医院王颖教授分享了胃癌伴腹膜转移免疫治疗的临床实践经验，并展望了免疫治疗的应用前景。
病例分享：免疫治疗助力胃癌伴腹膜转移患者获得手术机会
患者为51岁男性，因“上腹部不适2月余，确诊胃癌2天”于2023年9月18日首次入院。2023年7月曾出现上腹部不适，2023年9月9日外院行电子胃镜检查示胃体大弯侧中部近后壁侧可见一直径2cm溃疡，病理提示低分化腺癌。为求进一步治疗来我院就诊。ECOG PS评分0分，既往史及家族史无特殊。
2023年9月19日颈胸腹盆增强CT显示胃充盈不佳，胃壁未见明确增厚及异常强化；胃左及胃大弯区见稍大淋巴结，最大者1.8x1.1cm，考虑转移；腹膜散在片状影，考虑转移（图1）。
2023年9月20日行电子胃十二指肠镜检查，结果示胃体中下部后壁近大弯侧溃疡性病变（图2）。
2023年9月21日患者在全麻下行腹腔镜探查及大网膜腹膜多点活检术，术中腹腔冲洗液提示分化差的腺癌细胞。术后病理显示大网膜及腹壁结节见低分化腺癌。临床诊断：胃低分化腺癌（cTxN2M1 IV期，Her-2（1+），pMMR，CPS 10）；胃周淋巴结转移；腹膜转移。
2023年9月25日胃镜病理检查显示腺癌，低分化，部分呈印戒细胞癌形态；Lauren分型为弥漫型。免疫组化结果：CK7(2+)，CK8/18(3+)，CK20(部分+)，C-MET(2+)，E-cad(2+)，HER2(1+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，AFP(-)，PD-L1 CPS=10。原位杂交结果：EBER(-)。
第一次MDT意见：患者51岁，较为年轻，一般情况良好，无基础疾病及急性并发症，营养状态及全身体能状况良好，建议进行全身治疗，争取获得手术机会。
治疗策略与方案：自2023年10月9日至2024年4月4日进行抗肿瘤治疗。方案为奥沙利铂220mg ivgtt d1+替吉奥60mg po bid d1-14+纳武利尤单抗360mg ivgtt d1/q3w，6个周期。主要不良反应为I度呕吐及II度中性粒细胞减少，治疗第6周期时出现奥沙利铂过敏。支持治疗方面包括营养支持、心理及精神支持。
治疗期间，2周期、4周期影像学检查显示肿瘤均较基线缩小（图3、图4），6周期治疗后（2024年3月18日）复查颈胸腹盆增强CT提示胃壁未见明显增厚，胃周淋巴结显示不清，腹膜结节未见明确显示（图5）。
6周期后无痛电子胃镜检查示胃癌治疗后，胃体瘢痕样改变，考虑为肿瘤治疗后改变（图6）。
第二次MDT意见：考虑到患者年轻，治疗意愿强烈，建议行腹腔镜探查。2024年4月2日行腹腔镜探查及远端胃癌手术。术中冰冻显示网膜囊结节阴性。常规切片示冰冻剩余组织内见个别异性细胞散在分布，结合病史及免疫组化，符合转移性癌。免疫组化结果：AE1/AE3(3+)。横结肠系膜结节未见癌。术后病理显示胃腺癌经过化疗联合免疫治疗后胃壁瘤床内残存少量低分化腺癌，治疗反应为中度（TRG 2级）。大网膜未见癌，局部伴有囊性变、坏死及多核巨细胞反应，结合病史，考虑为治疗后反应。共取淋巴结60枚，16枚显示治疗反应。pTNM分期考虑为ypT3。2024年4月5日行一次热灌注治疗。
2024年5月5日患者接受替吉奥60mg po bid d1-14+纳武利尤单抗360mg ivgtt d1/q3w方案辅助治疗1个周期。
2024年10月12日复查显示，未见肿瘤复发及恶化的影像学表现，肿瘤标志物均在正常范围内，患者治疗效果良好。鉴于患者当前整体情况较为稳定，且考虑到术前分期较晚且伴有腹膜转移，计划继续应用纳武利尤单抗维持治疗1年，以巩固疗效。
诊疗体会：
在此患者的治疗过程中有几点体会。首先，规范的术前诊断与多学科诊疗（MDT）是治疗成功的关键。本例患者在初诊时通过系统性影像学检查明确了疾病处于晚期状态，颈胸腹盆增强CT显示胃周淋巴结转移（最大者1.8x1.1cm）及腹膜散在转移。进一步通过腹腔镜探查及大网膜腹膜多点活检，确证了低分化腺癌的诊断。基于完整的分期信息，我们及时组织了MDT讨论，考虑到患者年轻（51岁）、体能状态好（ECOG PS 0分）、PD-L1 CPS=10等特点，制定了免疫联合化疗的治疗方案。
其次，免疫治疗的引入明显提高了治疗反应率，为患者带来了手术机会。既往晚期患者通过传统全身药物治疗实现转化的概率不超过10%，而免疫治疗的应用明显提高了缓解率，增加了获得手术机会的可能。这一优势在本例患者身上得到了充分体现：通过6个周期纳武利尤单抗联合奥沙利铂和替吉奥治疗，患者影像学评估显示疗效明显，胃周淋巴结较前明显缩小，腹膜结节基本消失。内镜检查也证实了原发灶的明显缓解，由最初的2cm溃疡性病变转变为瘢痕样改变。术后病理评估呈现中度治疗反应（TRG 2级），充分证实了免疫治疗联合化疗的效果。患者不仅在2024年4月顺利完成手术，术后恢复良好，生活质量也得到明显改善。术后患者继续接受免疫治疗联合化疗作为巩固治疗。整个治疗过程中，患者仅出现I度呕吐及II度中性粒细胞减少等轻微不良反应，耐受性良好。
此外，患者及其家属的高度依从性是治疗成功的关键因素之一。从最初接受免疫联合治疗方案，到规律完成6个周期治疗，再到术后的维持治疗，他们始终保持对医疗团队的信任与支持。在每次随访复查时，家属都坚持陪同就诊，密切关注疾病进展情况和不良反应，这种积极配合确保了治疗方案的顺利实施，最终实现了理想的治疗效果。
对于免疫治疗的未来应用前景：首先，目前免疫联合化疗已经成为胃癌一线治疗的新标准，多项III期研究已经充分夯实了其在晚期胃癌患者一线治疗中的临床地位。值得关注的是，在围手术期治疗领域，免疫联合化疗展现出重要的研究价值。现有的临床研究显示该治疗模式可提高病理完全缓解（pCR）率，虽然无事件生存（EFS）的改善还需要进一步明确和验证，但通过精准分层研究可能获得突破性进展。未来的研究方向应该更加注重根据人群特征进行精准分层，结合现有的多组学工具，甚至将术后微小残留病灶（MRD）的检测结果纳入考虑，针对不同特征人群制定个体化的治疗方案，相信能够看到更好的治疗效果。其次，免疫联合化疗不仅可以延长患者的OS和PFS，还能够显著提高患者的ORR。这种ORR的提升为具有潜在手术机会的患者创造了根治性切除的可能。因此，免疫联合化疗的意义已超越了传统姑息治疗延长生存的范畴，通过提高手术切除的可能性，为部分患者带来了长期生存的希望。
[1]SungH, et al. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249.
[2]胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）.
硕士研究生导师深圳市高层次人才 深圳市龙岗区深龙英才 美国Mayo Clinics访问学者
中国医院协会精准医疗分会委员会常务委员（第二届）
广东省研究型医院学会肿瘤内科专委会常务委员（第一届）
广东省临床医学会肿瘤学专委会常务委员（第二届）
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会副主委（第二届）
广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会常委（第二届）
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会第一届委员兼胃肠肿瘤学组副组长
广州抗癌协会第八届理事会理事 胃癌专委会副主委（第四届）
CACA结直肠癌指南编委（第二版）
中国医师协会整合医学分会委员（第一届）
中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员（第三届）
中国抗癌协会中西医整合食管癌专业委员会委员（第一届）
中国肿瘤防治联盟深圳胃肠肿瘤专委会主委(第一届）
第二届全国胃癌MDT中青年精英挑战赛CGOG全国总决赛亚军（领队&教练）
主持国家自然科学基金面上项目2项，深圳市科创委面上项目1项，作为分中心PI承担KC1036、MIL93等多项消化系肿瘤临床研究。
专家出诊时间：周一、周三、周四上午
1506-CN-2400586
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