新辅助免疫化疗作为治疗可切除III期非小细胞肺癌（NSCLC）的一种前沿策略，展现出显著的肿瘤学疗效，但也会显著增加手术的复杂性。因此，对于接受新辅助免疫化疗的III期NSCLC患者，电视辅助胸腔镜手术（VATS）的可行性和肿瘤学疗效仍存在争议。近日，上海交通大学附属胸科医院罗清泉教授团队在Clinical Lung Cancer杂志发表了一项多中心回顾性队列研究，对比了VATS与开胸手术的疗效和安全性。
可切除III期NSCLC手术是金标准，选择VATS还是开胸手术缺乏头对头比较
约20%-30%的NSCLC患者在初次诊断时会被诊断为III期，该阶段的疾病特点是病情复杂、异质性强、病情多变以及治疗方案存在争议。尽管接受了根治性手术切除，大多数可切除的III期患者仍然面临较高的复发或转移风险，导致预后不良，5年总生存率(OS)约为30%。近年来，以程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）为代表的免疫检查点抑制剂（ICI）为不可切除的NSCLC治疗带来了革命性的变化，其应用目前正延伸至围手术期。
对于可切除的III期NSCLC，在可完全切除的情况下，手术切除仍是最终的治愈方法，其中肺叶切除术仍是金标准。然而，接受新辅助ICI治疗的患者经常出现密集的胸腔粘连和纤维化，尤其是那些表现出显著治疗反应的患者，这为肺切除术带来了更大的技术挑战。因此，传统开胸手术仍是此类患者的主要手术方式。
如今，随着微创手术（MIS）技术，特别是VATS的应用日益增多，对于接受新辅助化疗或放化疗后的III期NSCLC患者，VATS相较于传统开胸手术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，且长期生存率相似。近期有多项研究评估了新辅助免疫化疗后实施VATS的安全性和可行性，结果表明VATS具有较低的手术相关死亡率和发病率，以及可接受的转化率。但目前尚无专门针对III期NSCLC患者接受新辅助ICI联合化学治疗并与VATS和开胸手术进行比较的多中心研究，肿瘤学疗效分析也较少。因此，该研究比较了国内6家医疗中心新辅助免疫化疗后接受VATS或开胸手术的NSCLC患者的围手术期及生存情况，旨在评估VATS对此类患者实施的可行性及肿瘤学疗效。
对比开胸手术，VATS是优选的手术方式
该研究回顾性分析了2019年3月至2023年5月在中国6家医疗中心接受新辅助免疫化疗并接受VATS或开放肺叶切除术的初始IIIA-IIIB期NSCLC患者。分析了围手术期结果和2年生存率。
研究共纳入了143例患者，通过倾向得分匹配（PSM）平衡了患者基线特征，VATS组和开胸手术（OPEN）组中各有62例患者。研究发现，两组的诱导相关不良事件（IRAEs）发生率相当。VATS组的手术转换率为14.5%，中转手术最常见的原因是诱导后粘连和纤维化严重。VATS组在术后疼痛评分、胸管引流时间上表现更优，分别减少了术后第1天和第2天的疼痛评分，并缩短了胸管引流时间。两组在手术间隔时间、手术持续时间、R0切除率、术中出血量、胸腔引流量和术后住院时间方面相当（所有P>0.050）。尽管VATS组在N1淋巴结清扫数量上少于开胸手术组，但两组在N2淋巴结和总淋巴结清扫数量上相似。与开胸手术相比，中转胸腔镜手术（C-VATS）患者手术持续时间有延长的趋势，出血量增加，但淋巴结清扫情况相当。值得注意的是，C-VATS并未导致疼痛增加或术后恢复时间延长（所有P>0.050）。
在术后并发症方面，VATS组的总体并发症发生率显著低于开胸手术组（21.0% vs 37.1%）。尽管两组在严重并发症、任何特定并发症、和死亡率方面没有显著差异，但VATS组在中转开胸的VATS（NC-VATS）患者中观察到的术后并发症发生率显著低于开胸手术组。而接受NC-VATS的患者与接受开胸手术的患者相比，手术相关并发症相似（P=0.723），且无死亡病例。此外，VATS组和开胸手术组在患者并发症的Clavien-Dindo评分分布上相当。
在生存结果方面，经过中位随访期为29.5个月后，VATS组和开胸手术组在2年无复发生存率（RFS）和OS上相当。此外，两组在癌症相关死亡的累积发生率和复发模式上也无显著差异。多变量Cox回归分析显示，手术方式（VATS对比开胸手术）与RFS或OS无独立相关性。值得注意的是，与影像学反应的疾病稳定/疾病进展（SD/PD）、病理反应的不完全病理缓解（IPR）和ypN1-2期疾病相比，影像学反应的完全缓解/部分缓解（CR/PR）、病理反应的主要病理缓解/病理完全缓解（MPR/pCR）和ypN0期疾病与更长的RFS和OS相关。同时，较小的肿瘤床大小与更长的RFS相关。
小结
综上所述，VATS在治疗接受新辅助免疫化疗的可切除III期NSCLC患者中证明是可行且具有肿瘤学疗效的，与传统开胸手术相比，它能减轻术后疼痛，更早拔除胸腔引流管，减少术后并发症，并具有相似的生存结果。此外，即使中转开胸，VATS的围手术期结果也与开胸手术相当。因此，对于这些患者，VATS可以被认为是优于开胸手术的可尝试和优选的手术方式。
H Pan.et al.Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Thoracotomy Following Neoadjuvant Immunochemotherapy in Resectable Stage III Non-Small Cell Lung Cancer Among Chinese Populations: A Multi-Center Retrospective Cohort Study.Clin Lung Cancer. 2024 Jul;25(5):395-406.e5. doi: 10.1016/j.cllc.2024.03.008. Epub 2024 Apr 2.
审批编号：CN-143047
排版编辑：肿瘤资讯-CXY
