这是一例Ⅳ期胃癌患者，伴双肺多发转移，86岁超高龄，合并多种基础疾病。一线阿帕替尼治疗无效后，二线换用信迪利单抗+替吉奥，疗效非常显著，治疗后肿瘤标志物持续下降，CT复查肺转移灶持续缩小，治疗7月余后肺部转移灶全部消失，且治疗全程未出现明显不良反应。超高龄患者仍可获益于免疫治疗。
病例介绍
病史信息
一般信息：男，86岁，ECOG PS 1（2023年4月26日入院）。
主诉：进食哽噎感2月余，确诊胃恶性肿瘤1月余
现病史：患者2023年2月无明显诱因出现进食哽噎感，于2023年3月16日入当地医院住院诊治，颈部及胸腹部CT检查结果示：1. 食管下段管壁增厚，考虑肿瘤性病变，食管癌可能。2. 食管下段-胃底脂肪间隙内及腹膜后淋巴结增多，转移瘤可能。3. 双肺多发结节，部分伴空洞，考虑转移瘤。2023年3月25日行肺结节穿刺活检，病理示：（左肺穿刺组织）腺癌，免疫表现未表达肺原发标记，考虑消化系统来源的肿瘤。免疫组化显示：CK7（+），TTF-1（-），NapsinA（-），P63（-），CK5/6（-），ALK（-），Ki67（约80%），PD-L1（TPS：0），CK20（散在+），CDX-2（部分+），HER2（2+），FISH无扩增。2023年3月31日起予阿帕替尼口服抗肿瘤靶向治疗。目前患者仍有进食哽噎感，伴有纳差、上腹部疼痛，咳白黏痰。近来患者神志清，精神差，睡眠一般，大便2~3日一次，无黑便，小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，口服左旋氨氯地平片2.5mg qd治疗；冠心病病史20余年，口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀治疗；平素有活动后胸闷，气短；18年前因前列腺增生行前列腺切除术。
入院辅助检查（2023年4月28日）：
实验室检查：CEA 525.84 ng/ml ↑，细胞角蛋白19片段 11.11ng/ml ↑，CA125 201.37 U/ml ↑，CA199 200.33 U/ml ↑，CA724 4.05/U/ml。
心脏彩超：左室壁运动普遍减弱；主动脉瓣轻度反流；左室收缩功能正常低限值；左室舒张功能减低。
入院诊断：1. 胃恶性肿瘤 IV期，肺、淋巴结多发转移；2. 恶性肿瘤靶向治疗；3. 前列腺切除术后状态；4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；5. 高血压病3级。
诊疗经过
一线治疗
继续阿帕替尼口服抗肿瘤靶向治疗，并给予营养支持治疗。治疗后出现口腔溃烂、腹泻、纳差、乏力、体重下降，生活质量明显下降。
二线治疗
2023年6月3日CT检查示：1. 胃癌病史：食管下段、胃底壁增厚；2. 双肺多发结节，考虑转移；双肺少许间质性炎症；纵隔淋巴结增大；3. 腹膜后、肝胃间隙多发肿大淋巴结；4. 肝内多发异常强化灶。
实验室检查示肿瘤标志物水平较前（2023年4月28日）上升：CEA 553.32 ng/ml ↑，细胞角蛋白19片段 36.74ng/ml ↑，CA125 493.83 U/ml ↑，CA199 458.03 U/ml ↑，CA724 16.64/U/ml ↑。
2023年6月6日起开始二线治疗，予信迪利单抗100 mg+替吉奥40mg bid d1~14，每3周一疗程。治疗后定期复查CT及肿瘤标志物。
2023年6月29日，信迪利单抗+替吉奥治疗1个疗程后，复查肿瘤标志物，较前明显下降：CEA 265.85 ng/ml ↑，细胞角蛋白19片段 0.61 ng/ml，CA125 55.88 U/ml ↑，CA199 163.83 U/ml ↑，CA724 2.79/U/ml。
2023年7月24日，信迪利单抗+替吉奥治疗2个疗程后，CT示肺部转移灶明显缩小（与2023年6月3日比较）。复查肿瘤标志物，较前进一步下降：CEA 76.86 ng/ml ↑，细胞角蛋白19片段 0.91 ng/ml，CA125 12.54 U/ml，CA199 38.24 U/ml ↑，CA724 2.62/U/ml。
2023年9月26日，信迪利单抗+替吉奥治疗4个疗程后，CT示肺部转移灶进一步缩小，数量减少。肿瘤标志物全部降至正常。
2024年1月20日，信迪利单抗+替吉奥治疗9个疗程后，CT示肺部转移灶消失。肿瘤标志物保持正常。
最近一次随访是2024年9月24日，行信迪利单抗+替吉奥治疗18个疗程后，CT检查肺部转移灶仍呈消失状态。所有肿瘤标志物均正常。
治疗小结
患者为Ⅳ期胃癌，双肺多发转移，超高龄，ECOG PS评分为1，合并多种基础疾病。一线阿帕替尼治疗2月余，肿瘤标志物持续上升。二线换用信迪利单抗+替吉奥，每3周一疗程。随访CT示转移灶持续缩小，肿瘤标志物持续下降，治疗3月余后肿瘤标志物下降至正常，治疗7月余后肺部转移灶全部消失。自2023年6月6日~至今，信迪利单抗+替吉奥共治疗18周期，末次用药时间为2024年11月4日。至2024年9月24日最近一次复查，患者病灶仍在稳定状态。
河南省中医院肿瘤二区主治医师
中西医结合医学博士，主要从事中西医结合防治消化道肿瘤的临床和基础研究
中华中医药精准医学分会青年委员
河南省抗癌协会中西医结合肿瘤专业委员会委员
河南省第三批青苗人才
主持省局级课题3项，发表国内期刊20余篇，其中SCI文章3篇，获中国中西医结合学会科技奖二等奖。
[1] 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2024版
[2] Xu J, Jiang H, Pan Y, et al. Sintilimab Plus Chemotherapy for Unresectable Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The ORIENT-16 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Dec 5;330(21):2064-2074.
[3] Ninomiya K, Oze I, Kato Y, et al. Influence of age on the efficacy of immune checkpoint inhibitors in advanced cancers: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol. 2020 Mar;59(3):249-256.
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