抗生素的问世显著降低了细菌性呼吸道感染的死亡率和医疗并发症。尽管从那时起诊断和治疗方法的武器库呈指数增长，但这些进展对患者预后的影响却不那么显著。尽管如此，护理的目标始终保持不变：将患者的病情与一种能优化康复且无害的治疗方法相匹配。危害至少存在两种形式：一种是患者特异性的，由于诊断测试或治疗引起的不良事件；另一种是群体性的，由于抗生素的滥用或过度使用促使细菌耐药性的发展。
下呼吸道感染（LRTIs）是一个普遍的公共卫生问题，在美国导致的疾病和死亡率超过任何其他感染。患者及其医生共同的目标是尽快改善下呼吸道感染的症状，通常认为抗生素是实现这一目标的最快捷手段。然而，这种“一刀切”的方法对患有从急性支气管炎到社区获得性肺炎（CAP）等不同病情的患者来说未能考虑到基本问题：谁会从抗生素治疗中受益（或受到伤害），以及如果接受治疗，最优的疗程是什么。
回答这些问题需要准确评估哪些患者患有细菌感染，以及他们的病情在有或无治疗的情况下可能会如何进展。许多用于下呼吸道感染的传统细菌检测技术，如痰液革兰染色和培养，缺乏足够的诊断准确性和周转时间，无法为实时决策提供信息。在器官损害证据的重度下呼吸道感染情况下，评估治疗的收益和风险通常倾向于经验性抗生素治疗。然而，这种临床情况并不常见；绝大多数患者患有轻度至中度的疾病，使得病因和反应的评估更加困难。基于床边临床和实验室数据的临床决策规则可以帮助医生改善这类患者的抗生素管理并优化治疗持续时间。此类规则的最终临床价值取决于其诊断准确性、改变临床医生行为的有效性、患者的安全性，以及个人和社会的成本。
在本期《JAMA》杂志中，Schuetz及其同事在之前工作的基础上，通过研究一种新型决策规则的有效性和安全性，来指导诊断为从急性支气管炎、慢性阻塞性肺病（COPD）加重到社区获得性肺炎（CAP）等下呼吸道感染患者的抗生素治疗。在他们的当前研究中，作者对呈现在六家三级医院急诊部门的1359名患者进行了评估，这些患者被随机分配接受由循证下呼吸道感染指南（对照组）或一种实验算法（实验组）指导的照护。该算法使用血清降钙素原（PCT）来量化细菌感染的可能性并评估对治疗的反应。PCT在细菌感染时释放，与病情负担和严重程度相关；此外，病毒感染的患者PCT水平很少升高。该算法根据测量的PCT水平，指定了四种抗生素治疗建议中的一种，从强烈不建议到强烈推荐。对于住院患者，重复的PCT测量指导抗生素治疗的继续。
与许多通过实施决策规则改变临床医生行为的效果试验不同，本试验中对治疗建议的依从性值得称道（对照组为79.4%，PCT组为90.8%）。总体而言，PCT指导的策略使抗生素使用减少了平均3天（8.7天对比5.7天），并使抗生素相关的不良反应减少了8.2%（28.1%对比19.8%），且PCT组的整体不良事件发生率略低（15.4%对比18.9%）。尽管对于急性支气管炎、COPD加重和CAP患者的类似结果，但减少抗生素使用的路径以可预测的方式不同。对于急性支气管炎，减少抗生素使用主要源于不治疗，而对于CAP则主要通过缩短治疗持续时间。
即便如此，这种PCT指导的决策规则对下呼吸道感染患者的管理具有前景，但在广泛应用该研究到临床实践之前必须仔细考虑几个问题。首先，该研究中肺炎患者的比例较高（68.1%），其中超过一半被认为是高危（肺炎严重程度指数风险等级IV或V）。在这类患者中，细菌性疾病的高可能性和病情严重性使PCT指导不太可能改变抗生素治疗的启动决定，也不太可能增强患者的标准严重度评估。决策规则与诊断测试一样，最好是在中等疾病前测概率的患者中进行研究并最有用。例如，将PCT指导的抗生素治疗应用于细菌性下呼吸道感染中度风险患者的子集中可能会产生最大的效果，如那些患有COPD急性加重或出现与CAP症状相符的心肺基础疾病的患者。
其次，Schuetz等人的试验仅在瑞士的三级教学医院进行。在较低强度、非教学机构和不同地区（包括北美）的广泛采用该管理方法之前，还需要更多的普遍性数据来验证干预措施的有效性和安全性。
第三，PCT指导管理的安全性评估基于入组后30天内的不良事件复合终点，从下呼吸道感染复发到死亡。这种方法可能无法完全消除患者或医生对于广泛使用此决策规则的担忧。尽管基于研究结果的PCT指导方法的非劣效界限在此复合结果上具有令人放心的效果，但PCT组的死亡率略高（5.1%对比对照组的4.8%），表明绝对死亡率差异可能高达2.5%。此外，虽然在急性疾病如下呼吸道感染的研究中在30天内进行结果评估是合理的，但更长的监测周期将缓解因减少抗生素使用而引发的对晚期并发症或死亡的担忧。
第四，实施PCT指导的下呼吸道感染管理决策规则的其他实际问题需要考虑。当前试验中未在任一研究组中使用已证明有效的临床医生行为改变技术，如提醒或审计和反馈。研究人员也未在对照组中使用已证明能够减少肠胃外抗生素治疗持续时间的临床稳定性工具来指导抗生素停用。尚不清楚这些先进组件的整合可能如何影响研究结果。
第五，研究人员未评估PCT检测、研究干预措施的实施或整体医疗费用。归因于减少抗生素使用和减少抗生素相关不良反应的潜在成本节约是否能够抵消PCT检测和决策规则实施的累计成本尚不确定。另一个问题是PCT指导规则的成本效益如何与其他减少下呼吸道感染抗生素使用的方法相比。未来的研究应解决这些重要问题。
总之，Schuetz及其同事通过展示一种PCT指导的决策规则可以安全地减少下呼吸道感染患者的抗生素使用和不良反应，为更为量身定制的下呼吸道感染管理开辟了道路。在未来，可能会有越来越多的这种“治疗诊断”方法，通过血液样本或组织样本快速测量微生物片段、器官压力和系统反应的循环标志物，以及预测临床结果、药物有效性或两者的遗传模式。PCT指导的护理是迈向这种量身定制方法的初步步骤，可能为下呼吸道感染患者带来更合适的抗生素治疗，同时促进全人群的抗生素管理。
