胃癌是全球癌症死亡的主要原因。虽然内镜筛查已使东亚高危人群的胃癌死亡率有所下降，但缺乏风险分层以及医疗基础设施和训练有素人员的成本限制了其在世界大部分地区的应用。无创生物标志物可用于识别高危人群，可优化基于内镜的筛查项目，使其更广泛地应用于普通人群，包括胃癌发病率较低的地区。
全球至少有 80% 的胃癌是由慢性幽门螺杆菌感染引起的，包括约 90% 的非贲门（即远端）肿瘤和至少 50% 的贲门肿瘤。根据美国监测、流行病学和最终结果（SEER）计划，预计 2024 年美国新增胃癌病例为 26 890 例。在美国，胃癌存在种族和民族差异；与非西班牙裔白人相比，自我认同的非裔美国人、亚裔和西班牙裔/拉丁美洲人的发病率要高出 2 到 3 倍。不幸的是，大多数美国胃癌患者都是在晚期才被确诊，此时已无法进行根治性切除。2014-2020 年期间，美国 SEER 数据集中的 5 年相对生存率仅为 36.4%，远低于日本或大韩民国。
一些随机试验的结果表明，根除幽门螺杆菌可使胃癌发病率和死亡率降低约 40%。在胃癌患者的一级亲属和早期胃癌切除术后，根除幽门螺杆菌也可带来类似的益处，从而预防并发症。此外，在某些情况下，将成人幽门螺杆菌检测和治疗策略作为初筛手段可能具有成本效益。国际马斯特里赫特共识六/佛罗伦萨共识将在幽门螺杆菌胃癌发病率中等（即每 10 万人口中 10-20 例，年龄标准化）至高（即每 10 万人口中大于 20 例）的人群中实施幽门螺杆菌诊断和治疗政策作为优先事项，使用抗生素方案的根除率至少达到 90%。
尽管美国近期没有基于人群的幽门螺杆菌感染数据，但方便抽样研究表明，与胃癌一样，长期存在种族和民族差异，在一些高危人群中，18 至 74 岁的人群中约有 60% 感染了幽门螺杆菌。在美国，还没有预防胃癌的具体建议。如果能获得最新的、按种族和民族分列的幽门螺杆菌人群数据，就能更准确地建立感染动态模型，更有效地预防胃癌。
在美国，大多数幽门螺杆菌一线治疗方法都是以克拉霉素为基础的三联疗法，根除率低于 90%。由于这种做法，克拉霉素耐药率超过 30%（如 2011 年至 2021 年发表的荟萃分析所示），超过了建议进行药敏试验的 15%阈值。美国胃肠病学会发布了关于成人幽门螺杆菌检测和治疗的临床指南，但指南的遵守情况不尽相同，修订版预计将于 2024 年发布。美国预防服务工作组于 2022 年审查了一份关于幽门螺杆菌感染筛查的研究计划草案，但该委员会没有继续进行证据审查。
在本期《美国医学会杂志》上，Lee 和 Chiang 及其同事报告了一项精心设计的社区随机实用试验的短期（中位随访时间约为 5 年）结果。该试验随机抽取了 24 万名 50 至 69 岁的台湾人，邀请其中 63 508 人接受粪便免疫化学检验 (FIT) 和幽门螺杆菌粪便抗原 (HPSA) 检验，88 995 人只接受 FIT 检验。在有组织的大肠癌筛查计划中，增加 HPSA 检测可使参与率提高 13.9%。两组的 FIT 阳性率相似（约 7%）。幽门螺杆菌感染率为 38.5%，在随机分析和治疗分析中，HPSA 阳性转诊者的根除率都很高（超过 90%）。在随机分析中，各组之间的胃癌发病率和死亡率没有显著差异。在对非依从性和基线差异进行调整后，随机接受 HPSA + FIT 治疗组的胃癌发病率明显降低（相对风险 [RR]，0.79；[95% CI，0.63-0.98]）。在完全调整后的治疗分析中，增加 HPSA 检测可显著降低胃癌发病率（RR，0.58；[95% CI，0.42-0.78]）和死亡率（RR，0.50；[95% CI，0.32-0.78]）。该试验的长期随访将提供更多信息，并可评估幽门螺杆菌检测和治疗策略的安全性问题。此外，了解根除幽门螺杆菌对主要组织学肿瘤亚型的影响也很有帮助，因为之前的试验无法计算这些亚型。
Lee 和 Chiang 等人清楚地认识到并讨论了在坚持干预方面存在的明显差异，这使得治疗后分析可能存在偏差。首先，HPSA + FIT 组的参与率更高，而且两组的随访时间也不同。此外，HPSA + FIT 组中的个体有更多的胃癌风险因素（与仅 FIT 组相比），只有在对不坚持治疗和基线参与者特征进行广泛调整后，才会出现不同的风险和死亡率效应。虽然作者报告说两组参与者和非参与者中早期胃肿瘤的比例都很低，但不能排除上部内镜检查对降低死亡率的潜在混杂效应。尽管存在这些局限性，但这项创新性试验为胃癌的一级预防提供了宝贵的启示，并有可能应用于各种环境。值得注意的是，试验结果表明，利用现有的筛查平台确实可以实施幽门螺杆菌检测和治疗策略。
有人提出，基于人群的幽门螺杆菌检测和治疗策略有可能诱发胃酸倒流症状，从而增加食管腺癌的风险。最近，包括 60 多万参与者在内的北欧幽门螺杆菌根除项目（Nordic H pylori Eradication Project）发现，没有证据支持这一假设。Lee 和 Chiang 等人之前的研究表明，在大规模根除幽门螺杆菌运动后的 14 年中，幽门螺杆菌的抗菌药耐药性没有增加，Lee 和 Chiang 等人在此基础上又表明，联合使用有效疗法、依从性监测和治疗后检测可最大限度地减少抗生素耐药性问题。
越来越多的证据表明，幽门螺杆菌感染可能与结直肠癌的发生有关。这项试验的结果为幽门螺杆菌的诊断和治疗对结直肠癌的影响提供了重要的观察依据。HPSA + FIT 组的结肠腺瘤较多，HPSA 阳性者的 FIT 阳性率略高。作者还报告说，HPSA + FIT 组的结直肠癌发病率较低，这表明治疗幽门螺杆菌感染可能会带来部分益处。进一步的研究可以揭示慢性幽门螺杆菌感染在结直肠癌中的作用。
即使在胃癌发病率较低的国家，也可以通过筛查和治疗高危种族、民族或其他人群中的幽门螺杆菌感染者、有胃癌家族史的人以及来自高危地区的第一代移民来减轻相应的疾病负担。针对美国的一级预防研究可以借鉴这项实用性试验的研究成果，为高危人群提供急需的干预措施。美国印第安人/阿拉斯加原住民社区幽门螺杆菌、胃癌，尤其是结肠直肠癌的发病率很高，因此是可以从新型干预措施中受益的重点人群。制定一项影响深远、资金充足的国家研究议程，制定以证据为基础的预防和控制战略，将改善这一致命恶性肿瘤早该实现的健康公平。
