俯卧位通气在低氧性呼吸衰竭的管理中已经研究了超过50年，并且它是少数几种已知能降低重症急性呼吸窘迫综合症（ARDS）死亡率的干预措施之一。根据八项随机对照试验的结果，包括具有里程碑意义的PROSEVA（重症ARDS中的俯卧位）试验，2017年美国胸科学会、欧洲重症医学学会和重症监护医学会联合发布的临床实践指南对其在重症ARDS患者中每天使用超过12小时发出了强烈推荐。然而，如何具体实施这一拯救生命的干预措施尚缺乏充分的研究。在本期杂志中，Hochberg及其同事探讨了俯卧位通气时间的影响。作者使用观察性数据进行目标试验模仿设计，考察了连续俯卧位（≥24小时）与标准俯卧位（16–24小时）对中度至重度冠状病毒病（COVID-19）ARDS患者结局的影响。与标准持续时间相比，他们发现延长的俯卧位通气对死亡率、呼吸机脱机或重症监护病房出院没有显著影响，但该研究有几个已被承认的局限性，最显著的是可能影响结果的治疗医院的作用。尽管这些发现是中立的，但这项研究突出了重症监护中的一个重要问题：虽然有充分的证据支持多种重症监护干预措施（如俯卧位）的使用，但关于如何最好地操作它们以最大化其益处的信息却很少。
虽然这项研究专门关注俯卧位时间的差异，但在俯卧位的使用方式上还存在许多额外的变异点。俯卧位的使用因中心而异，尤其在使用频率和方式上。需要注意的是，这项研究中接受延长俯卧位的个体中有87%在学术医院进行，而接受标准俯卧位的个体中仅有26%。此外，在作者系统中的五家医院中，有三家的延长俯卧位患者与标准俯卧位患者之间的比例差异超过0.1，进一步表明治疗医院与延长俯卧位的使用存在关联。虽然作者通过统计方法试图解决这个问题，但这些发现仍应引发进一步探讨，关注各医院在俯卧位治疗中的人员配置、专业技能和实践差异的影响，特别是考虑到这些信息在现有的临床数据中可能并未被充分捕捉。更换治疗医院可能并不总是可行的干预措施，但详细列出这些中心的俯卧位操作协议是开展进一步实施研究的重要初步步骤。
俯卧位通常与其他ARDS支持性护理方式联合使用，并且所使用的并发治疗类型存在显著差异。此外，目前尚不清楚特定支持性治疗方式的联合使用是否具有协同作用。对协变量差异的进一步检查表明，接受延长俯卧位的患者更有可能接受神经肌肉阻滞剂输注，并且在肺保护通气方面的遵循率可能更高，两组之间的比例差异和绝对均值差异均超过0.1。尽管两组患者的体重预测中位潮气量与普遍接受的低潮气量通气建议一致，但调整后的绝对均值差异显著降低，这表明未加权患者组之间的分布可能存在显著差异。在临床实践中，这意味着接受标准俯卧位的患者在潮气量管理上存在更多变异。虽然作者采用逆概率治疗加权法来解决分析中的这些差异，但这些发现仍然证明了在俯卧位患者护理中的异质性。
尽管Hochberg及其同事可能没有找到俯卧位时间对结局影响的确凿答案，但他们的工作值得称赞，因为它试图解决一个关键但常被忽视的问题：将临床试验结果和指南建议转化为临床实践的知识差距。这类关于如何最好实施ARDS中救命治疗的问题超出了俯卧位；其他干预措施（如肺保护通气和神经肌肉阻滞）涉及多个患者水平的因素，这些因素远远超出了肺部病理，还包括临床医生和中心层面的因素。因此，对于床边临床医生而言，如何最好实施这些干预措施以最大化对个体患者的益处的具体指导是非常必要的。
作者建议进一步进行随机对照试验，以探索延长俯卧位的潜在益处。尽管RCT仍然是临床医学中的金标准，因为它能够从针对性干预中得出因果推论，但我们补充说，这类RCT应该利用实施科学方法来理解俯卧位的关键干预特征（如时间和时机）。因子试验就是一个例子，因为这种设计可以帮助解析干预的个别特征的影响，并且通常在要求的患者数量更少的情况下维持相同的统计功效。在ARDS患者中延长与标准俯卧位的情况下，可以设想一种2×2因子设计，其中患者按俯卧位时间和使用另一种常用辅助治疗（如神经肌肉阻滞）随机分组。在这个例子中，我们的研究从问延长俯卧位是否比标准俯卧位提供死亡率利益，转向询问在接受俯卧位的患者中，俯卧位的持续时间或神经肌肉阻滞的使用是否能降低死亡率，以及这两种干预之间是否存在协同关系。这类试验还可以进一步设计，以考虑其他因素，如治疗中心类型和低潮气量通气的遵循情况。尽管RCT对于评估特定干预措施的有效性至关重要，但因子实验可能代表了理解如何最佳管理多种治疗成分可以以多种方式组合的条件的一个重要下一步，这适用于大多数重症监护领域。实施其他实施科学方法也可以帮助解决本研究提出的一些问题。实际上，Hochberg及其同事的研究结果呼吁未来努力关注在临床环境中应用特定干预的更细微方面，以形成全面的实施方法。
